于海涛 刘东华 李淑君 孟宪国 李 丽

AMI是威胁公共健康的重要疾病之一，我国AMI患者总体病死率呈上升趋势，严重危害了人民健康，带来沉重的经济负担[1]。心源性休克(cardiogenic shock，CS)是AMI的并发症之一，可引起急性肺水肿进而发生呼吸衰竭，处理不当可引起多脏器功能不可逆性损害[2]。本研究对未行PCI治疗的AMI合并CS患者早期应用主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pumping，IABP)联合无创机械通气治疗，取得较好的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经医院伦理委员会审核批准(伦理号为2019LL-4)，患者及其家属均签署知情同意书。选择2017年2月—2019年3月间于齐齐哈尔医学院附属第三医院诊断为AMI合并CS且收入ICU治疗的患者68例，其中男38例、女30例；年龄40～80岁，平均年龄为(60.9±8.6)岁。所有患者均未行PCI治疗，常规给予无创机械通气、抗凝、溶栓等治疗。排除入院时烦躁不安、神志不清，不能配合治疗，paO2/FiO2<100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，入ICU时直接行气管插管的患者，以及治疗期间发生脏器出血、严重过敏反应等并发症者。根据患者有无早期应用IABP分为观察组(30例，予早期应用IABP联合无创呼吸机辅助呼吸治疗)和对照组(38例，仅予无创呼吸机辅助呼吸治疗)。

1.2 方法 IABP：观察组入ICU后2 h内开始应用IABP。应用美国Datascope CS100主动脉内球囊反搏机(美国Datascope公司)，穿刺股动脉置入球囊导管，身高≤170 cm的患者使用34 mL的球囊，身高>170 cm的患者使用40 mL的球囊，行床旁X线透视，将球囊定位于胸骨左缘第2肋间。首先采用心电图触发模式，不能有效触发时采用压力触发模式。根据R波降支切迹确定球囊充气、放气时间，使球囊在收缩期放气、舒张期充气，先设置反搏比例为1∶1，再根据心率等调整反搏比例(如1∶2、1∶3)和反搏压。对于IABP后平均动脉压(MAP)仍<65 mmHg者，给予血管活性药物(多巴胺、去甲肾上腺素或硝普钠)。CS纠正后试停IABP，停用去甲肾上腺素，调整多巴胺至≤5 μg/(kg·min)，当MAP≥65 mmHg连续5 h时，撤IABP。IABP期间予肝素钠溶液(12 500 U/L)抗凝，以300 mmHg/h的压力冲洗监测管10～20 s，维持全血活化凝血时间为160～200 s。

无创呼吸机辅助呼吸：两组患者入ICU后即刻应用无创呼吸机辅助呼吸。呼吸机分别为迈瑞(Mindray)SynoVent E5呼吸机(购自广州市唐东医疗器械有限公司)和纽邦(NEWPORT)E360呼吸机(购自北京泽澳医疗科技有限公司)，每例患者仅使用其中一种，随机分配。调整面罩密闭、舒适，设定无创正压机械通气(NPPV)模式，压力维持于8～16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，PEEP为4～8 cmH2O，FiO2为40%～100%；调整压力支持使潮气量达8～10 mL/kg，调整FiO2使脉搏血氧饱和度达到90%～99%。待患者呼吸平稳、呼吸频率<25次/min、动脉血气分析酸碱指标正常、paO2/FiO2>200 mmHg时行自主呼吸试验，采用低水平压力支持通气法持续120 min，上述指标无明显变化时撤去呼吸机。在此过程中，若患者不耐受，且无创通气1 h后仍需要持续FiO2>60%或呼吸频率持续>30次/min，则行气管插管有创机械通气。

1.3 观察指标 比较两组一般资料，包括性别构成、年龄、ST段抬高型与非ST段抬高型患者构成、发病至溶栓时间，以及有高血压和糖尿病病史者。比较两组改为有创机械通气患者比例和病死率。比较两组存活患者的机械通气(无创机械通气+有创机械通气)时间、住ICU天数、住院天数，以及在ICU内血管活性药物的使用情况。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组间患者的性别构成、年龄、ST段抬高型与非ST段抬高型患者构成、发病至溶栓时间，以及有高血压、糖尿病史患者的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组改为有创机械通气患者比例和病死率比较 观察组改为有创机械通气的患者比例为36.7%(11/30)、病死率为26.7%(8/30)，均显著低于对照组的63.2%(24/38)、52.6%(20/38，P值均<0.05)。

2.3 两组存活患者的机械通气时间、住ICU天数和住院天数比较 观察组平均机械通气时间、平均住ICU天数和平均住院天数均显著少于对照组(P值均<0.05)。见表2。

2.4 两组存活患者ICU内血管活性药物使用情况比较 观察组ICU内多巴胺、去甲肾上腺素的使用剂量均显著少于对照组(P值分别<0.05、0.01)，硝普钠的使用剂量显著

组别N平均机械通气时间(h)平均住ICU天数(d)平均住院天数(d)观察22115.1±26.38.5±2.416.0±2.3对照18136.1±31.7①10.2±2.3①17.7±2.7①

与观察组比较：①P<0.05

多于对照组(P<0.05)；观察组ICU内多巴胺、去甲肾上腺素使用天数均显著少于对照组(P值分别<0.05、0.01)，硝普钠使用天数显著多于观察组(P<0.01)。见表3。

组别N多巴胺剂量(mg)天数(d)去甲肾上腺素剂量(mg)天数(d)硝普钠剂量(mg)天数(d)观察22912.7±650.059.8±41.765.0±39.483.0±49.860.3±42.475.0±52.9对照181 450.0±937.6①97.0±63.8①116.8±40.0②154.6±57.9②30.7±24.8①38.3±30.2②

与观察组比较：①P<0.05，②P<0.01

3 讨 论

AMI是指因冠状动脉发生急性阻塞而引起的心肌坏死，临床上主要采用急诊PCI和静脉溶栓治疗[3]。目前公认的是，PCI的治疗效果优于溶栓治疗。PCI治疗后梗死相关血管的再通率高，多达到AMI溶栓试验3级血流，再闭塞率较低，缺血复发较少，且并发脏器出血的风险低。因此，如果PCI的成功率达到高水平，AMI患者应首选行直接PCI治疗。然而，基于基层医院医疗水平、AMI类型、病情严重程度和经济条件等因素，并非所有AMI患者均能行PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗，部分患者只能接受抗凝、溶栓等保守治疗，尤其AMI合并CS患者的病死率较高。

Wiesen等[4]认为，AMI合并CS患者发生低氧血症后，仅予吸氧和药物治疗难以使其血氧饱和度升至正常水平，机械辅助通气可有效提高FiO2，迅速改善缺氧症状，阻断缺氧所致的各器官功能障碍。机械辅助通气分为有创机械通气和无创机械通气两种。目前，无创机械通气为临床治疗心源性肺水肿的有效方法[5]，其产生的正压使胸腔内压增加，回心血量减少，心室跨壁压降低，心脏前后负荷降低，从而增加心输出量。无创正压机械通气还可直接增高肺泡内压力，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比值，改变肺泡膜两侧的静水压差，有利于肺水向肺泡毛细血管内转移，减轻肺水肿，从而改善全身和心脏的氧供。由于部分肺泡“再通气”使肺的顺应性增加，减少克服弹性阻力所需作功；此外，肺容量增加可降低肺阻力，减少呼吸时消耗的能量和机体耗氧量，从而进一步增加心肌供氧量，改善心功能，减轻或缓解肺水肿。无创机械通气采用口鼻罩、鼻罩通气，不需行气管插管，镇静镇痛药物的使用量少，故可减少由药物和插管引起的血流动力学不稳定，以及血管活性药的使用量，避免了由此导致的心律失常、心肌耗氧量增加、急性肾功能不全等发生。无创机械通气时，患者必须神志清醒，自主呼吸稳定，有气道自洁能力且气道分泌物少，血流动力学稳定。否则应改为有创机械通气[6]。

IABP作为一种有效的循环辅助方法，于1967年首次应用于临床。其原理是在主动脉瓣关闭后舒张早期球囊快速充气，使心输出量和血管舒张压增高，冠状动脉灌注增多，心脏供血主要依赖于舒张压，故心肌供血增加；在紧接着的收缩期来临前，球囊迅速排气，产生相对负压，解除气囊梗阻，左心室后负荷降低，不影响心脏射血，使心肌耗氧量减少、心排血量增加，从而改善心脏功能。与此同时，舒张压增高可改善CS患者的全身微循环灌注，有利于纠正休克。行CABG的患者，早期应用IABP具有明显的优势，可降低病死率[7]。IABP治疗CS的远期效果尚存在争议[2]。目前大多数关于IABP治疗AMI合并CS的研究[8-13]中，所选取的研究对象为行PCI治疗的患者，应用IABP的效果大多优于未应用IABP者。对于未行PCI的AMI合并CS患者，早期应用IABP联合无创机械通气治疗效果的研究较少。

我国冠状动脉性心脏病发病率逐年上升，AMI作为其并发症之一，发病率相应增高。AMI起病急，病情重，并非所有AMI患者均能接受PCI或CABG治疗，AMI合并CS的患者病死率较高。本研究结果显示，观察组改为有创机械通气的患者比例和病死率均显著低于对照组，观察组平均机械通气时间、平均住ICU天数和平均住院天数均显著少于对照组，观察组ICU内多巴胺、去甲肾上腺素的使用剂量和使用天数均显著少于对照组，硝普钠的使用剂量和使用天数显著多于对照组。结果表明，早期应用IABP联合无创机械通气治疗的效果确切，可减少无创机械通气改为有创机械通气，缩短机械通气时间，减少升压性血管活性药物的使用，缩短住ICU时间，降低病死率；从而减少住院费用，节省医疗资源。对于尚未开展PCI的医疗机构，可首先开展IABP联合无创机械通气治疗，既方便可行，又能挽救更多患者的生命。

由于本研究中观察组应用的IABP治疗为有创操作，额外增加医疗费用，需要患者家属签字同意，即使按照随机法分组到观察组，家属也可能不同意应用IABP。为尽量增多研究对象，保证医疗过程中的伦理性，在患者转入ICU时，让患者家属自行选择入观察组或对照组，因医护人员无法预知患者家属意愿，只能做到相对随机性。未能做到随机分组和研究样本量较小是本研究的局限性。