李彤 宋跃晋 周仪 张秋

广东药科大学医药商学院，广州，510006

卫生总费用(Total Expenditure on Health, TEH)是指某地区在一定时期内(通常指1年)，为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资源的货币总和，是衡量一个国家或地区卫生投入和卫生筹资政策以及卫生资金利用情况的指标[1]。卫生总费用可以为制定和实现卫生发展战略目标提供宏观经济信息[2]。在打造“健康广东”和粤港澳大湾区经济、医疗、服务等融合的新时期，广东省作为经济强省，如何控制卫生费用的增长，实现卫生事业与经济协调发展，这是一个新挑战。目前，关于卫生总费用的研究主要集中在全国、上海、北京等[3-10]，对广东省的相关研究较少[2,8，11]，尤其对其影响因素的研究较为鲜见。本文尝试基于2000-2017年的时间序列数据，采用逐步回归法对广东省卫生总费用及其影响因素进行分析，为深化广东省及我国医药卫生体制改革提供政策参考。

1 资料来源和方法

1.1 资料来源

本文卫生总费用、每千常住人口卫生人员数、医疗卫生机构数等数据来源于2000-2018年的《广东国民经济和社会发展统计公报》和《广东省卫生统计年鉴》、《广东省卫生与计划生育统计年鉴》、《广东省卫生健康统计年鉴》；广东省人均GDP、年末总人口数、老龄化等相关数据来源于2000-2018历年的《国家统计年鉴》和《广东统计年鉴》。

1.2 指标来源与筛选

马明媛等基于主成分分析法的我国卫生总费用影响因素研究，提出我国卫生技术人员和医院设备虽然满足了医疗卫生服务需求，但是也产生了基于信息不对称的过度医疗现象，从而出现了卫生资源的浪费和卫生总费用的不合理增长[3]。李秋莎等关于城镇化、老龄化及政府卫生支出对我国卫生总费用的影响研究结果表明，我国的人均GDP与我国人均卫生总费用成正比，城镇化水平对人均卫生总费用的影响并不显著，而老龄化对我国整体以及东中西部各地区影响显著为正[4]。张晓溪等关于2001-2017年上海市卫生总费用影响因素及发展趋势分析的研究指出，人均生产总值、诊疗总人次对上海市卫生费用影响最大，且医疗机构床位数与上海市卫生总费用有着较高的相关性，随着床位数的增加，在一定程度上拉高了卫生费用[5]。洪媛媛对广东省卫生总费用影响因素进行主成分回归分析，总结了经济因素、社会人口因素以及卫生因素对广东省卫生总费用的影响，宏观上论述了这三个方面对卫生总费用的相关作用[2]。本文根据上述文献，结合各个方面情况，整理出影响广东省卫生总费用的6项因素，包括人均GDP、政府卫生支出占财政支出比重、年末总人口数、老龄化、医疗机构数和每千常住人口卫生人员数。

1.3 研究方法

本研究主要采用Pearson相关分析及多元线性回归模型，运用SPSS 23.0统计软件对广东卫生总费用的6个影响因素进行与广东省卫生总费用的相关性分析以及自变量间相关程度分析，综合两类分析结果，筛选出与卫生总费用具有显著线性相关关系的指标，且各指标间相关度低的作为回归模型的自变量。

本文总结归纳出影响广东省卫生总费用的指标是：人均GDP(X1)、政府卫生支出占财政支出比重(X2)、年末总人口数(X3)、老龄化(X4)、医疗机构数(X5)、每千常住人口卫生人员数(X6)，这些指标作为自变量。

卫生总费用(Y)为因变量，构建线性模型为：

Y=C+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+…+β10X10+u

通过模型进一步筛选与广东卫生总费用存在线性显著性关系的影响因素。

2 结果

2.1 广东省卫生总费用的基本情况

广东省地区生产总值逐年增加，由2000年的10741.25亿元增加到2017年的89879.23亿元，增长了8.37倍，如表1。

结合图1可看出：2004年、2005年、2007年增长速度最快，均超过19%。卫生总费用由2000年的326.40亿元增长至2017年4619.20亿元，增长14.15倍，2002年、2003年、2005年、2011年以及2016年，增长速度最快，均在20%以上。可见，随着经济总量的不断增加，广东省卫生总费用也在不断增长。

THE占GDP的比重是世界各国用来衡量卫生发展情况与国民经济增长是否相适应的评价指标。广东省的卫生总费用增长速度普遍快于GDP的增长速度，TEH占GDP比重也在逐年递增，如图1。表1和图1显示， 2000-2010年TEH占GDP比重在3.3%左右波动，变化幅度不超过0.7%；2010年之后，比重逐渐增加，至2017年，TEH占GDP的比重达到5.2%。世界卫生组织指出，为实现经济与医疗卫生的协调发展，TEH占GDP的比重应在4%-5%[11]。广东省突破5%,表明广东省对医疗卫生与居民健康事业的投入加大。

表1 2000-2017年广东省GDP与卫生总费用增长情况

注：①表示卫生消费弹性系数为THE增长率与GDP增长率的比值；“-”表示无数据。

图1 2000-2017年广东省卫生总费用与GDP的增长情况

再者，卫生消费弹性系数是各国用于衡量卫生总费用相对于国民生产总值的增速是否协调的重要指标[12]。在2011年之前，广东省卫生消费弹性系数在1附近波动，2011年之后均大于1.4，说明卫生费用的增长速度快于GDP的增速。

2.2 模型回归结果

2.2.1 相关性分析。①将各影响因素和广东省卫生总费用进行相关性分析，可得老龄化(X4)与卫生总费用的相关系数r为0.628，P=0.017；医疗机构数(X5)与卫生总费用的相关系数r为0.833，P=0.000；而人均GDP(X1)、政府卫生支出占财政支出比重(X2)、年末总人口数(X3)、每千常住人口卫生人员数(X6)与卫生总费用的相关系数r均在0.9以上，p值均为0.000，表明相关性显著[13]，故在0.05的置信水平下，6项指标均与Y具有显著的线性相关关系。②对于自变量间的相互关系，通过相关性分析得到，在0.05的置信区间，老龄化(X4)与医疗机构数(X5)之间的相关系数r为0.391，且P=0.108，相关性不显著，存在微相关[13]，其他指标均存在较明显的相关性。结合上述相关性分析结果，选用老龄化(X4)与医疗机构数(X5)这两项指标作为自变量，建立多元线性回归模型。

2.2.2 多元线性回归模型。经相关性分析后所得到的两个变量，进一步建立多元线性回归分析，具有统计学意义的变量结果见表2。根据表2 的R2值和F值，说明回归方程非常显著，自变量与因变量之间的拟合程度较好。

表2 卫生总费用逐步回归结果

最终模型确定如下：

Y=-4582.495+508.849X4+0.055X5

回归模型的共线性诊断：虽然自变量对因变量的影响是显著的，但自变量之间可能相关，存在共线的问题，会对自变量的贡献率评价带来影响；因此需要对回归方程中的变量进行共线性诊断。方差膨胀因子(Variance inflation factor，VIF)，该数值为容忍度的倒数，VIF的数值越大，则共线性问题越严重，当VIF>10时，存在较强的共线性问题[14]。由表2可知，模型中各自变量的VIF的值均为1.181，远小于10；所以在该模型中，各自变量之间共线关系不显著。

2.3 模型结果分析

该模型表明，老龄化(X4)与医疗机构数(X5)与广东省卫生总费用存在线性相关关系，且这两个影响因素对于卫生总费用均呈正相关变化。老龄化(X4)每增长1%的比率，卫生总费用增长508.849亿元；医疗机构数(X5)每增长1个，卫生总费用增加0.055亿元。

3 讨论

3.1 经济与卫生事业协同发展

由表1可知，2000-2017年广东省卫生总费用保持逐渐增长态势，说明该省的卫生事业发展有足够的资金保障。根据张芳芳等人对广东省卫生总费用的预测分析，未来广东省的卫生总费用将持续增长，2020年达到7671.59亿元[8]。卫生总费用随着经济发展而上升，2018年广东省GDP实现地区生产总值97277.77亿元，比上年增长6.8%，连续20多年经济总量位居全国第一。因此，随着GDP的增长，卫生总费用也不断增长。由表1可知，广东省的卫生弹性系数最近5年间平均值接近1.7，最高值达2.44。部分学者建议，卫生弹性系数保持在1.2-1.3之间比较符合我国国情[9，14]，所以长远来看，应控制卫生费用的合理增长。一方面，要确保经济发展的同时，卫生事业发展不能滞后；另一方面，由于社会资源有限，要确保卫生费用的增长不能过分快于经济的增长[15]，以免增加财政压力、居民就医经济负担等。力求实现卫生事业与经济协调有序发展，对其增长速度进行合理管控，避免增长过快是十分必要的。同时，应更多地重视投入效率，积极发展“互联网+医疗健康”，引入优质资源，优化资源分布，关注产出效果。

3.2 老龄化对卫生总费用的影响

本文结果显示，老龄化程度对广东省卫生总费用起到正向影响作用。老龄化(X4)每增长1%的比率，卫生总费用增长508.849亿元。相关文献指出，随着我国人口老龄化程度的增长，65岁及以上人口比例越来越高，老年人需要大量的医疗卫生资源，我国卫生事业与医疗保障事业正在面临人口老龄化带来的各种挑战[6]，老年人口的过快增长势必会影响卫生总费用的改变。广东省人口年龄结构呈现“两头低、中间高”的总体特征[15]。2018年末，全省常住人口老年人(65周岁及以上的)占8.62%，广东常住人口年龄结构属于“老年型”发展时期，但由于人口出生率和人口迁移，特别是跨省流动人口规模大，所以广东省人口老龄化进程比其他省份有所减缓[15]。但是根据本文结果分析，随着老龄化持续加剧，老年人对卫生服务需求和利用增加，就会对卫生总支出产生较大影响，这与李红浪,李丽清等人关于人口老龄化对卫生费用的影响分析结果一致[16]。2018年国家卫生健康委员会提出，加快发展老年医疗护理服务是积极应对人口老龄化的重要内容，也是实施健康中国战略的客观要求。所以建议广东省积极响应国家号召，大力发展老年医疗护理服务，提前做好老年人的养老服务和医疗保健等方面的工作，重视老年人的卫生服务需求，如建立更完善的基本养老保险、基本医疗保险制度，拓展商业保险老年人健康险种，在社会福利、家庭医生对老年人的专项护理等方面，使老年人得到更多有效的保障。此外，政府应将关注点更多地放在卫生投入方向和使用效率方面，并不断完善医疗保障制度和社会保障体系。

3.3 医疗卫生机构数对卫生总费用影响

本文结果表明，医疗卫生机构的数目与卫生总费用呈现正相关关系。医疗机构数(X5)每增长1个，卫生总费用增加0.055亿元。2018年广东省全省医疗卫生机构5.15万个，占全国总量的5.2%，较2017年广东省医疗卫生机构数增加了0.17万个，增长3.4%。其中，医院1552个，基层医疗卫生机构48684个，专业公共卫生机构1136个，其他机构155个。广东省医疗卫生机构数增加，对该省的卫生总费用起正向作用。根据李小亭等人的研究，在地理分配上，广东省机构数分布基本合理，公平性得到改善[17]。因此，不仅要关注医疗卫生机构配置等医疗资源公平性问题，更应该重视质量与效率，在合理配置医疗资源的基础上，优化供给结构，同时推进分级诊疗的实施，使各层级医疗机构各司其职。WHO 关于卫生筹资战略的中期评估报告指出，大约80%的基本卫生服务和70%效果好的卫生干预措施可以在基层完成[18]，故应加强基层医疗服务质量，定位清晰，提高医疗卫生服务效率，建立健全医疗卫生资源配置的监测队伍，完善卫生投入的供给侧改革，在满足大众卫生服务基本需求、保证对卫生事业投入水平的基础上，改善投入结构。通过注重医疗机构质量的优化问题，控制医疗机构数量的合理增长，从而控制卫生总费用。