王婷 周莲姿 梁轶 郭晨曦

摘 要：面对日益复杂的医院经营活动以及更加多变的宏观经济形势，总会计师在加强医院财务监管、提升医院精细化管理水平等方面发挥着越来越重要的作用。通过对政策法规的解读并结合医院经济业务的实际需求，提出总会计师应当是医院战略活动的决策者，但现实情况中只具有管理者职能的现象较为普遍。政策理论与实践现实的差距，造成了医院总会计师的角色定位困境。以三级综合医院为例，对此进行具体阐释，并提出破解困境的对策。

关键词：医院总会计师;决策者;角色定位;困境;破解途径

中图分类号：R193.7        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2020）13-0107-02

一、医院总会计师的由来及发展进程

1988年，财政部、卫生部颁发的《医院会计制度（试行）》最早提出，“300张床以上（含300张床）的大、中型医院应建立总会计师制度。”1998年财政部、卫生部联合颁发的《医院财务制度》要求，“符合条件的医院应建立總会计师制度。”2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中也明确要求，医院要探索建立总会计师制度。2010年，财政部、卫生部修订并出台新的《医院财务制度》，明确要求三级医院须设总会计师，从“应”到“须”，一字之差，传递的政策力度却大大不同。2017年5月，国家卫计委、财政部、国家中医药管理局联合印发《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》，明确指出到2018年年底，所有三级公立医院全面落实总会计师制度，其他有条件的公立医院应当设置总会计师岗位。

二、总会计师的含义及角色定位

1.政策法规中的解释。我国目前的总会计师制度是照搬苏联经验，在“一长三师”（即厂长、总工程师，总经济师和总会计师）的干部管理体制下所形成的，属于计划经济体制下的管理模式，从其成立初衷可见总会计师是单位生产经营高层领导班子的成员。2002年11月，中国总会计师协会指出，“总会计师涵盖财务主管、总会计师、财务总监及未设总会计师或财务总监的财务部门主要负责人。”《总会计师条例》对总会计师的定位是：“总会计师是单位行政领导成员，协助单位主要行政领导人工作，主要对单位主要行政领导负责。”财政部、卫生部于2011年联合下发的《医院财务制度》规定：“医院实行统一领导，集中管理的财务管理体制。医院的财务活动在医院负责人及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。”从政策法规对总会计师角色定位的演变来看，总会计师的定位越来越清晰，属于领导班子成员，是决策者。

2.以往研究作者的观点。林艳、黄少瑜认为，在法人治理结构下，总会计师与院长同为董事会或理事会成员，在外部，其角色与定位是代表出资者（国家）实施公立医院国有资本控制和国有资产监督，而在内部，总会计师必须站在整个医院的立场来观察和思考问题，承受外部责任和内部责任的“双重受托”，法律责任与经营责任的“双重制衡”，监督责任与管理责任的“双重制约”。因此，医院总会计师既扮演决策者，也扮演管理者的角色。杨蓉、陈秀毅等人则认为，现代医院总会计师的角色定位应当是医院经营管理的决策参与者，是医院的行政管理层人员，协助院长完成决策工作。可见，以往研究此命题的作者普遍认为医院总会计师既是医院的决策者，又是管理者。

3.笔者的观点。明茨伯格认为，广义上的管理者是一系列角色的结合体，表现为10种角色，这10种角色分为三大类：人际方面的角色（代表人角色、领导者角色、联络者角色），信息方面的角色（监督者角色、传播者角色、发言人角色）和决策方面的角色（企业家角色、资源分配者角色、冲突管理者角色、谈判者角色）。总会计师在医院管理工作中所扮演的角色包含了这三类，尤其是决策者角色在经济活动越来越复杂多变的现代医院越来越突出。结合政策法规对总会计师职能的阐述以及以往研究作者的个人观点，笔者认为，总会计师要想在医院经营管理活动中发挥作用，应当是决策者的角色，而不仅仅是狭义的管理者角色。

三、医院总会计师在现实中扮演的角色定位

虽然对总会计师岗位设置既有现实需求，又有法律政策的支持，但医院总会计师制度的形成和发展较之企业较为迟缓。2010年新《医院财务制度》颁布以来，各地相继采取措施推动总会计师的设置。虽然国家新医改政策开始实施已经过了10年，但是截至目前，全国仍有部分医院并没有按要求设置总会计师。

而在一些已经设置了总会计师岗位的医院中，又存在两类比较普遍的现象。一是“有位不到位”，即在医院中虽然设置了总会计师，但地位低微，有名无实，根本发挥不了总会计师的作用。目前全国各大医院普遍实行的是“专家管理”，医院领导层中基本全是医学专家教授，缺乏财经管理专业背景成员，总会计师在医院决策层面话语权较弱。二是“有位不能为”，即在有位的情况下，总会计师能否具备相应的能力而有所作为。鉴于历史原因，过去公立医院财务人员整体学历水平不高、人员素质偏低，缺少高职称人员，缺乏高层次的财务人才，不具备加入医院领导层的任职素质、条件和资历。

这些现实问题的存在导致总会计师岗位在医院中的缺失、被架空或形同虚设，导致其本应发挥的决策者身份得不到体现，而只是发挥了一个财务管理者的角色。

四、结合某医院的实际情况分析医院总会计师的角色定位困境

政策理想与现实的差距造成了医院总会计师的角色定位困境。一方面，外部政策及需求将总会计师定位为医院决策者，期望通过设置医院总会计师，建立总会计师制度保障总会计师在医院行政领导班子的职权，从而保障国有资产安全，推进医院的现代化管理。另一方面，总会计师在医院内部管理的实际工作中并没有达到外部政策要求。目前全国各大医院重医疗、轻管理的现象仍较普遍，造成总会计师在履职过程中面临着角色定位不清的困境，总会计师在医院经济管理中起不到应有的决策作用，集体决策的科学合理性难以保证。

1.医院的基本情况。以某医院的实际情况为例，作为一家三级综合医院，某医院涉及的经济运行和财务管理的任务较为复杂，现有职工近千人，领导班子成员分别分管医疗、信息、宣传、后勤、党务，并由院长主管经济管理工作。同时，医院设总会计师1名，全面负责医院经济管理活动，担任的仍是管理者角色。

2.医院总会计师在履职过程中面临的困境。尽管总会计师发挥的经济管理职能逐渐渗透医院经营活动的方方面面，但在岗位设置上并没有明确的角色定位，其权责职能不清晰，在现有权力框架中难以发挥所长。

3.制度定位不明确导致重大经济决策中总会计师提出的建议被选择性忽略。

第一，医院现行制度中，决策层结构仍以医疗为主，总会计师提出的建议仍只作为参考。医院在一些设备的购置上，仅从科室学科建设的角度考虑，而忽视了从經济效益角度考虑设备引进的可行性，来自总会计师的经济信息反馈被弱化，导致一些设备引进后增加了医院和科室的成本支出，却并未收获较好的经济效益。如科室引进一台1 000多万元的大型检查设备后，运行效果很不理想，除本院的住院病人外，门诊病人很少，其他医院送来的外部检查病人更是寥寥无几，而每月10多万元的设备折旧又加重了科室负担，给科室发展带来压力。针对这一现状，总会计师也只能向医院建议腾出一部分检查房间改建治疗病房，增加治疗手段，开展该设备的术后评估项目。

第二，现代化管理理念薄弱，导致财务信息为重大决策提供的指导作用滞后。公司通过当地慈善总会主动联系医院捐赠血透设备，用于开展血液净化项目。起初领导未经过总会计师进行可行性论证就立刻拍板，经论证后发现该项目不可行。首先，名为设备捐赠，实为设备投放，公司要求血液净化项目的主要耗材必须由他们提供，公司实际是在供货渠道获得利润，而物价局对捐赠设备的收费标准要求是免费。总会计师将信息反馈给领导层时设备已安装到位，最终医院不得不买下这些设备。若总会计师提供的财务信息能及时介入领导层决策，该项目就能及时刹车，降低资金的机会成本。

五、破解医院总会计师角色困境的途径

面对当下医院总会计师普遍存在的角色定位困境，笔者认为应主要从以下几个途径着手。

1.积极向企业学习先进的管理理念。数字经济和人工智能取得的长足发展正在深刻地改变着各行各业的生存状态，处在时代发展的洪流中，医疗行业也必将迎来大变革和大发展。医疗行业的管理者应不仅仅满足于向行业佼佼者们学习，更应将目光探向管理先进的企业，学习最新的管理理念和工具，积极变革人事薪酬制度，有效组织员工的行为统一，推动现代化医院的建设。

2.打造医院总会计师专业人才队伍。行业内继续加强卫生系统经济管理人才队伍的培养，通过人才交流学习平台建设，持续不断提升财务人才的管理能力和综合素质，源源不断为医院输送总会计师的储备人才。同时作为高级管理人员，为确保总会计师队伍的高素质、高水平，制定总会计师职业道德准则和继续教育制度，并进一步探讨医院总会计师的胜任力、绩效考核和薪酬激励，加强对总会计师行业组织的管理、监督和引导，使总会计师走上职业化、市场化、规范化的道路。

3.加强总会计师委派制的制度设计。总会计师是现代医院管理制度建设的一个重要内容，无论是宏观的政府治理机制、中观的法人治理机制，还是微观的医院内部管理制度，总会计师在其中起到的作用和影响不容轻视。目前已经有部分地区选择采取通过向下属公立医院委派总会计师的做法来加强对医院经营事项的管理，在规范医疗卫生单位财务管理和经济运行等方面发挥了应有的作用，但对委派人员的定位和履行职能还缺乏保障机制，亟须从体制机制和制度设计上予以改革完善。

参考文献：

[1]  亨利·明茨伯格.管理工作的本质[M].北京：中国人民大学出版社，2017.

[2]  林艳，黄少瑜.法人治理结构下公立医院总会计师的角色与定位[J].东方企业文化，2014，（10）：237.

[3]  黄少瑜，肖昱华.对法人治理结构下公立医院总会计师制度的探讨[J].中国医院管理，2010，（12）：33.

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