陈平 王兵 廖泉 梁日初

[摘要] 目的 探讨阿托伐他汀对慢性硬膜下血肿患者钻孔术后临床疗效的影响。 方法 选择2014年1月～2019年5月于我院治疗的慢性硬膜下血肿患者63例，按治疗方式不同分为单纯手术组（行钻孔引流治疗，n=30）和联合治疗组（钻孔引流术后服用阿托伐他汀，n=33），对比分析两组患者的术后复发、并发症及术后1个月mRS评分等。结果 联合治疗组术后有1例復发，单纯手术组有7例复发，联合治疗组术后血肿复发的风险低于单纯手术组（P=0.042<0.05）;两组术后1个月mRS评分及并发症的发生率无显著差异（P>0.05）。 结论 慢性硬膜下血肿患者钻孔术后使用阿托伐他汀可明显降低术后血肿复发率，且不增加患者术后并发症。

[关键词] 慢性硬膜下血肿;阿托伐他汀;钻孔引流;复发

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）09-0004-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of atorvastatin on the clinical efficacy of patients with chronic subdural hematoma after drilling. Methods 63 patients with chronic subdural hematoma who were treated in our hospital from January 2014 to May 2019 were selected， and divided into two groups according to different therapeutic regimens， namely the group treated by drilling and drainage alone（n=30） and the combination therapy group given atorvastatin after drilling and drainage（n=33）. The postoperative recurrence， complications and 1 month postoperative mRS score were compared and analyzed between the two groups. Results There was 1 case of postoperative recurrence in the combination therapy group and 7 cases of postoperative recurrence in the group treated by drilling alone. The risk of postoperative hematoma recurrence in the combination therapy group was lower than that in the group treated by drilling alone （P=0.042<0.05）. There were no significant differences in 1 month postoperative mRS score， mortality， and incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion The use of atorvastatin after drilling for patients with chronic subdural hematoma can significantly reduce the recurrence rate of postoperative hematoma， without increasing postoperative complications.

[Key words] Chronic subdural hematoma; Atorvastatin; Drilling and drainage; Recurrence

慢性硬膜下血肿（Chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科的常见病、多发病，不同研究报道其一般人群发病率为1/（10万～14.1）万，患病人群以老年人居多，随着人口老龄化的加重，可以预见CSDH的患病率将进一步增高[1-3]。目前钻孔引流是CSDH的主要治疗手段，该术式简便、微创，但术后复发率仍较高，据相关研究报道为5%～30%[4-5]。如何更好提高CSDH患者手术效果和降低术后复发率，是神经外科医师所面临的难题。CSDH发生的具体机制不详，现有研究认为局部炎症及新生内膜血管形成机制的缺陷与CSDH的发生、发展密切相关[6-8]。阿托伐他汀钙片具有抗炎及促血管生成的作用[9-10]，其应用于CSDH患者可能有助于降低术后复发率。本研究旨在探讨阿托伐他汀钙片对CSDH钻孔术后患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2019年5月于我院接受钻孔治疗且能追溯其术后至少1个月随访影像学资料的CSDH患者63例作为研究对象，以术后是否服用阿托伐他汀钙片分为联合治疗组与单纯手术组。联合治疗组33例，男26例，女7例;年龄43～86岁，平均（68.27±10.90）岁;术前GCS评分12～15分，平均（14.85±0.62）分;血肿厚度12.4～41.0 mm，平均（24.12±6.50）mm;中线移位3.3～16.6 mm，平均（10.27±3.05）mm。单纯手术组30例，男22例，女8例;年龄37～84岁，平均（68.60±11.47）岁;术前GCS评分9～15分，平均（14.60±1.22）分;血肿厚度14.5～37.1 mm，平均（24.11±5.97）mm;中线移位0～14.4 mm，平均（9.04±3.52） mm。两组患者性别、年龄、术前GCS评分、血肿厚度及中线移位程度等基本资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组患者在局麻或全麻下行钻孔引流术，依据术前CT或MRI所示以血肿最大层面所在头部体表部位为钻孔点，一般为顶结节前方约2 cm部位，行一约3 cm的纵向切口，钻孔后形成直径约1.5 cm的骨孔，电凝硬膜后切开硬膜及血肿包膜的壁层，于血肿腔置入12号引流管引流并以常温生理盐水冲洗血肿腔直至冲洗液变清亮，然后于血肿腔放置引流管，术后引流24～48 h，待引流液无明显增多时予以拔除。两组患者术后均常规给予适量补液促进脑膨胀等对症治疗，联合治疗组术后在此基础上加用阿托伐他汀钙片（北京嘉林药业有限公司，国药准字H20093819，20 mg/片），口服，1次/日，每次20 mg，持续服用1个月。

1.3 观察指标

主要指标：复发，随访期内同侧再次出现血肿且合并神经功能缺损症状需干预治疗;次要指标：术后并发症（肺炎、尿路感染、下肢静脉血栓、切口感染、癫痫及脑实质损伤等）、术后死亡率及术后1个月mRS评分[11]。评分标准具体如下：完全没有症状为0分;轻微症状，但日常工作或生活不受限为1分;轻度残障，不能正常工作但生活可自理为2分;中度残障，生活不能完全自理，但可行走为3分;重度残障，失去行走能力为4分;严重残障，大小便失禁，卧床不起为5分;死亡为6分。

1.4 随访

纳入研究的患者术后随访時间范围为1～27个月，均于门诊予以复查头部CT。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者主要指标比较

单纯手术组患者术后复发率为23.3%，联合治疗组患者的复发率为3.0%，两组患者术后复发的时间均在1个月内，其复发率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2  两组患者次要指标比较

两组术后均无死亡病例，两组患者术后复查未见脑实质损伤，无切口感染、癫痫及下肢静脉血栓的发生。联合治疗组有4例患者术后出现肺部或尿路感染，而单纯手术组有1例患者术后出现肺部感染，但两组之间比较差异无统计学意义（P=0.411），两组术后1个月mRS评分比较差异亦无统计学意义（P=0.177）。见表3。

3 讨论

目前钻孔引流术是治疗CSDH的主要方式，但因术后较高的血肿复发率导致其疗效难以使人满意。CSDH的患病人群中以老年人居多，相当部分老年人患有多种基础疾病，体质弱、手术耐受能力差，因此对症状较轻微的CSDH老年患病人群，可能药物治疗比钻孔手术更为可取。正是上述问题的存在迫使人们探寻药物治疗CSDH的可能，其中包括糖皮质激素、氨甲环酸及血管紧张素转换酶抑制剂等药物[12-14]。但这些药物均存在明显的副作用，如使用糖皮质激素可能增加消化道出血及感染的风险，而使用血管紧张素转换酶抑制剂则难以避免其对血压的影响。因此，本研究旨在分析阿托伐他汀用于CSDH患者钻孔术后的有效性及安全性。结果提示CSDH患者钻孔术后使用阿托伐他汀可以明显降低术后血肿复发率，且不增加患者术后并发症及术后死亡率。

Tang R等[15]通过多因素logistic回归分析，发现服用阿托伐他汀可降低CSDH钻孔术后的复发率，但该研究中阿托伐他汀的使用是依据研究者经验而定，存在一定的选择偏倚;而本研究中两组患者临床基线特征无明显差异，可降低使用阿托伐他汀的选择偏倚。徐建波等[16]研究发现血肿量较大的CSDH患者术后复发风险较高。联合治疗组患者术后残余血肿完全吸收的时间短于单纯钻孔组，由此我们推测阿托伐他汀可能通过促进硬膜下血肿的吸收，减少血肿量从而降低术后复发。Xu M等[17]发表一篇关于阿托伐他汀治疗CSDH的回顾性分析研究，也发现无论是保守或手术治疗的CSDH患者服用阿托伐他汀后血肿均明显减少，甚至保守患者在持续服用阿托伐他汀期间其硬膜下血肿均完全吸收从而避免了手术。Wang D等[18]通过构建动物模型发现阿托伐他汀主要通过抑制硬膜壁局部炎症反应而促进血肿的吸收。国内外现有研究提示慢性硬膜下血肿术后复发与血肿壁上血管再生障碍有关[19-20]，而阿托伐他汀在脑卒中研究模型中被发现存在促进血管再生的功能[21，22]，我们据此认为阿托伐他汀可能通过促进血肿壁血管成熟、减少血肿壁渗出从而降低CSDH术后的复发率。综合目前研究可以看出，阿托伐他汀不仅可以促进硬膜下血肿的吸收，同时还能减少血肿壁的渗出，其通过这两方面的途径来降低CSDH患者术后血肿复发的几率。

本研究中两组患者术后均未产生严重并发症，均无患者死亡，联合治疗组的术后并发症的发生率为12.1%，单纯手术组为3.3%，两组间比较差异不显著。Ducruet AF等[23]研究CSDH患者手术风险，其发现钻孔术后并发症的发生率为9.3%，死亡率高达3.2%，对比Ducruet的研究可以发现本研究中服用阿托伐他汀后并没有明显增加术后风险。本研究中发现，联合治疗组患者术后1个月mRS评分较单纯手术组无明显差异，两组患者术前GCS评分较低的患者术后随访中均能达到生活自理水平，提示CSDH患者只要及时解除血肿占位效应，术后神经功能恢复一般都较好，从侧面说明CSDH治疗的关键不仅在于清除血肿恢复神经功能更在于降低复发避免再次甚至多次手术的风险。

综上所述，阿托伐他汀是一种安全有效可降低CSDH钻孔患者术后复发的药物，建议CSDH患者术后常规服用阿托伐他汀。本研究属于回顾性研究，样本量少，影响其统计效能，期待国内开展多中心随机试验进一步验证阿托伐他汀的功效。

[参考文献]

[1] Liu W，Bakker NA，Groen RJ. Chronic subdural hema-toma：A systematic review and meta-analysis of surgical procedures[J]. J Neurosurg，2014，121（3）：665-673.

[18] Wang D，Li T，Wei H，et al. Atorvastatin enhances angiogenesis to reduce subdural hematoma in a rat model[J]. J Neurol Sci，2016，362：91-99.

[19] Hong HJ，Kim YJ，Yi HJ，et al. Role of angiogenic growth factors and inflammatory cytokine on recurrence of chronic subdural hematoma[J]. Surg Neurol，2009，71（2）：161-166.

[20] 王坤，李冰，趙鹏，等. 慢性硬膜下血肿患者的临床预后和复发率分析[J]. 中华神经创伤外科电子杂志，2018， 4（5）：272-275.

[21] Rodriguez-Perea AL，Gutierrez-Vargas J，Cardona-Gomez GP，et al. Atorvastatin modulates regulatory T cells and attenuates cerebral damage in a model of transient middle cerebral artery occlusion in rats[J]. J Neuroimmune Pharmacol，2017，12（1）：152-162.

[22] Chen J，Zacharek A，Li A，et al. Atorvastatin promotes presenilin-1 expression and Notch1 activity and increases neural progenitor cell proliferation after stroke[J]. Stroke，2008，39（1）：220-226.

[23] Ducruet AF，Grobelny BT，Zacharia BE，et al. The surgical management of chronic subdural hematoma[J]. Neurosurgical Review，2012，35（2）：155-169.

（收稿日期：2019-12-27）