杨传英 周琼 许佳丽

[摘要] 目的：通过收集整理门成福教授治疗胎漏、胎动不安[1]的医案，总结、分析、探讨门成福教授防治胎漏、胎动不安的学术思想，从而促进中医临床的学术思想研究更加客观化、科学化，使其宝贵的临床经验得到更好的传承和发扬，为防治这一妇女多发病、常见病提供更好的诊治技术，造福于广大的患者[2]。

[关键词] 门成福;胎漏胎动不安;孕前预防;孕后必保;学术思想研究

门成福教授为河南中医药大学教授，河南中医药大学第三附属医院主任医师、中原门氏妇科学术流派第三代传承人，第三批全国老中医药专家经验继承指导老师，河南省中医事业终身成就奖获得者，门成福教授名医传承工作室指导老师[3]。门老在学术上遵古而不泥古，发扬而不离宗，使中原门氏妇科从理论到临床得到进一步丰富和发展，成为中原门氏妇科的代表人物。门教授从事中医妇科临床、教学、科研工作六十余年，勤奋好学，兢兢业业，精诚务实，中西互补，法古纳新。在临床上，主攻妇科经、带、胎、产、杂等疑难杂症，且精通男科，旁及内科、儿科。尤其擅长治疗不孕症、痛经、崩漏、滑胎、胎漏、胎動不安、妊娠高血压综合征、产后病、外阴白斑、男性不育症、前列腺炎等，尤其在辨证论治、配方用药方面，有其独到的家传和创新研究，临床应用效若桴鼓，疗效神奇。

一、古现代医学家对胎漏、胎动不安的认识

妊娠期间阴道不时有少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠，称为胎漏，若出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血，称为胎动不安[4]。 但因两者的病因、病机、辨证论治、转归、预后等基本上是一致的，所以历代医家都是一并讨论。胎漏、胎动不安属于现代医学的先兆流产范畴，其发病率非常高，在孕早期自然流产中达80%以上[5]。胎漏、胎动不安如能及时治疗，可继续妊娠，如不及时治疗或治疗不当，则可导致流产。因此对胎漏、胎动不安采取积极有效的治疗尤为重要。现代医学主张大量补充黄体酮等激素治疗，但是张春莲[6]研究显示，黄体酮的长期大量使用会导致妊娠者不同程度的不良反应，轻者妊娠反应加重，严重时会导致畸形流产。所以中医的传统保守治疗对于此病更具有独特的优势[6]。胎漏的病名首见于《脉经》，而《诸病源候论》确立了胎动不安的病名，并初度提示了母病和子病的病因;而防治复发性流产的补肾安胎法是由宋代的《女科百问》初创的;明代的《妇人规》初度论述的“腹痛、下血、腰酸、下坠”胎动不安的四大主要临床症状，对后世影响深远;王清任提倡巧疲保胎的治法，叶天士认为绝欲是保胎的第一要策，而张锡纯所创制的寿胎丸依然是当代临床上保胎的首选方子，门老常遵照张锡纯之意寿选寿胎丸加减应用;《傅青主女科》认为肾虚为胎漏、胎动不安的基本病机，同时顾及脾虚以及气虚血热，虚实夹杂，辨证论治创制了安奠二天汤及助气补漏汤，疗效显著[7]。

二、古代医学家对胎漏、胎动不安的病机思想认识

中医认为孕期冲任损伤，胎元失固是引起胎漏、胎动不安的主要病机[8]。明代张介宾《景岳全书》中指出：“妊娠忽然下血，其证有四：或因火热迫血妄行;或郁怒气逆则动血;或因损触胎气，胞宫受伤而下血;或因脾肾气陷，命门不固而脱血。”指出了本病的病因病机。归结起来有四。一是肾气虚弱。肾为冲任之本，胞胎主于任而系于肾，如禀赋素弱，先天不足，肾气虚弱;或孕后不慎房事，损伤肾气，肾虚冲任不固，胎失所系，以至胎元不固，而成胎漏、胎动不安。二是气血虚弱。清代傅山《傅青主女科》：“盖脾统血，肺主气，胎非血不荫，非气不生，脾健则血旺而荫胎，肺清则气旺而生子。”气以载胎，血以养胎，气虚不摄，血虚失养，胎气不固，以致胎漏、胎动不安。三是血热妄行。外感热邪，素体阳盛，七情郁结化热或阴虚发热，热扰冲任，损伤胎气，以致胎漏、胎动不安。四是跌打损伤，冲任受损，气血失和，致伤动胎气。

三、门成福教授关于胎漏胎动不安的学术思想

（一）防治结合，治疗妊娠诸病

门教授提出胎漏、胎动不安多属脾肾两虚，应注重孕前调理，培补先后天为己任，孕后保胎至3个月以上。已孕妇女仍需重视防治，即安胎与治病并举。孕后血聚养胎，阴血偏虚，阴虚生热，热甚则血不循经;胎失所养，或惹扰胎元，使其不安，滋阴清热能使血液循环，其胎得养。安胎当以补肾培脾，清热养血为主。补肾是固胎之本，培脾为养血之源，本固血充则胎自安。临证多以补肾安胎的寿胎丸为主，配伍辨证分型的方药，其效显著。门教授强调治疗妊娠病要抓住一个“安”子，安即安胎，即在辨证施治上的基础必用安胎之药[9]。

重视先天，培补后天，善养气血：门教授将女性一生分为四期：幼年期、生育期、绝经期、老年期。根据不同阶段的生理特点，分别重视调补肝肾脾。肾为“先天之本”，主生殖，“经水出诸肾”;脾胃为“后天之本”，气血生化之源，与肾互为滋养;肝藏血，主疏泄，调畅气机，为女子之先天，与肾乙癸同源，精血互化;女子以血为主，血为气之母，气为血之帅，故而气血调畅为女子之本。因而肝、脾、肾和气血有着密切的联系，肝脾肾功能正常、气血调和是维持女性特殊生理的必要条件[9]。总结门老治疗胎漏、胎动不安的学术渊源，收集有效医案及处方，凝练出治疗胎漏、胎动不安的辩证要点，归纳出门教授诊治胎漏、胎动不安的学术思想[10]。门成福教授认为，肾为先天之本，元气之根，胎系于肾，肾为孕育之本。如《素问·六节藏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也” 《女科经纶》：‘女之肾脏系于胎，是母之真气，子所赖也。”胞宫能孕育和系胎，依赖于肾气之盛衰，肾虚则冲任不固不能系胎，不能滋养胞胎而致胎漏胎动不安;脾为后天之本，气血生化之源，故脾为孕育之源。如《傅青主女科》：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道。”脾气虚弱气血运化不足，冲任胞胎失养而致胚胎不安。肾功能正常，脾胃运化功能正常，冲任气血充足，才能够有效维持正常的妊娠，确保胎儿保持良好的发育。患者的肾气不足，脾失健运，气血虚弱造成的冲任不固，无法充分摄血固胎养胎[11]。因此素体虚弱、房劳、思虑过度、七情内伤等病因最终导致脾肾亏虚，影响冲任胞宫功能而致胚胎不安是本病的主要病机。

（二）门成福教授关于胎漏胎动不安的辨证论治

胎漏与胎动不安的辨证论治、理法方药基本相同，主要着眼于停经后少量阴道流血和下腹痛、腰痛、下坠感等四大症。胎漏仅见阴道出血;胎动不安则可见二、三症并存。注意腰腹疼痛的性质、程度;阴道流血的量、色、质等征象;全身症状与舌脉，进行综合分析，指导治疗[9]。

本病的治疗以安胎为主，根据不同情况，采用固肾健脾，补气养血，清热凉血等法。根据临床观察，门教授临床以固肾健脾安胎为主，佐以清热凉血止血之品。以寿胎丸为基础进行加减治疗。寿胎丸出自《医学衷中参西录》，药用菟丝子、桑寄生、续断、阿胶。方中菟丝子补肾益精，固摄冲任，肾旺自能荫胎，故重用菟丝子为君;桑寄生、续断补益肝肾，养血安胎为臣; 阿胶补血为佐使[12]。根据门老临床经验，分型论治：

1. 肾虚型[13] 妊娠期间腰酸腹痛，胎动下坠，或伴阴道少量流血，色暗淡，头晕耳鸣;两膝酸软，小便频数，或曾屡有堕胎。舌淡，苔白，脉沉细而滑。

代表方：寿胎丸（《医学衷中参西录》）、五子衍宗丸等。

处方：菟丝子30克，桑寄生30克，续断30克，阿胶10克，覆盆子15克，枸杞子15克，五味子15克，车前子30克等。

2. 气血虚弱型[13] 妊娠期间腰酸腹痛，小腹空坠，阴道少量流血，色淡质稀，头晕眼花，精神倦怠，气短懒言，心悸失眠，面色□白。舌淡，苔薄，脉缓滑。

代表方：胎元饮（《景岳全书》）、四物汤、四君子汤等。

处方：党参30克，当归10克，杜仲30克，白芍15克，熟地黄25克，白术15克，陈皮10克，炙甘草8克。

3. 血瘀型 妊娠期间跌仆闪挫，继而腰腹疼痛，胎动下坠，或伴阴道流血，精神倦怠。脉滑无力。

代表方：加味圣愈汤（《医宗金鉴》）。

处方：当归10克，白芍15克，川芎6克，熟地黄9克，党参15克，黄芪15克，杜仲15克，续断20克，砂仁6克。

4. 外伤型 孕后跌扑损伤、房劳过渡，致孕后阴道不时少量下血，色红或暗红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸，胎动下坠。舌暗红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩。

代表方：寿胎丸（《医学衷中参西录》）、五子衍宗丸加杜仲炭。

处方：菟丝子30克、覆盆子15克、枸杞子15克、五味子15克、阿胶珠15克、续断15克，桑寄生25克、杜仲炭15克。

5. 血热型[13] 妊娠期阴道下血，血色紫红或鲜红，腰酸腹痛，胎动下坠，心烦少寐，渴喜冷饮，便秘溲赤。舌红，苔黄，脉滑数。

代表方：保阴煎。

处方：生地黄15克，熟地黄15克，黄芩15克，黄柏12克，白芍15克，山药15克，续断20克，甘草6克。

（三）门教授关于胎漏胎动不安学术思想：未病先防，已孕必保

门成福教授认为本病属中医经典治“未病”范畴，遵循中医未病先防理论，总结“未孕先防，已孕必保”八字方针。即未孕之时治疗母病，以补肾益精、健脾养血为主，以期土地肥沃、种子优良的目的。流产后治3-6个月方可再孕，孕后以“安胎”为要[14]，即从确认怀孕之时起至上次发生流产周数后两周以上方可停药，旨在调节女性的孕育基础防止胚胎停育、减少胚胎停育再发生，必要时中西医结合治疗。

（四）门教授关于胎漏胎动不安临床研究

1. 未孕之时治疗母病

未孕之时根据脾肾亏虚病机，制定调经助孕汤治疗为主。

调经助孕汤组成：熟地黄、白芍、当归、熟地、菟丝子、枸杞子、五味子、山药、茯苓、紫河车、淫羊霍、丹参、二花、川续断。

方义：紫河车为血肉有情之品，大补元气元阴;淫羊霍、菟丝子、川续断补肾滋肾、调理冲任;熟地黄、枸杞子、五味子补肾养阴;山药、茯苓健脾理气养血，金银花清热燥湿;丹参、当归、白芍养血活血行血中之滞静中有动。纵观全方诸药共奏补肾益精、健脾理气、养血活血之功。

加减变化：若有感染因素存在，调经助孕汤加二花25g加蒲公英、黄芩、野菊花等清热解毒治疗;对于血型不合或免疫抗体阳性者，固肾汤加龙胆草、菌陈、大黄、栀子、黄柏等。

2. 已孕之后安胎为要

妊娠期间阴血下注养胎机体处于阴血偏虚，阳气偏旺的特殊生理状态，易致热扰胎动而出现各种流产先兆，病因主要为脾肾亏虚，热扰胎动，自拟安胎汤治疗。方药由菟丝子、桑寄生、续断片、阿胶、太子参、白术、黄芩、黄芪、陈皮、砂仁、麦冬组成。

方义：其中菟丝子、桑寄生、续断片补肝肾、固冲任，太子参、黄芪、麦冬益气养阴;阿胶滋养阴血，白术、陈皮、砂仁健脾理气安胎，黄芩清热养阴，共达清热养阴、固肾安胎。

加减变化：若同时出血量多，上方加用炭剂：乌贼骨、茜草炭、黑荆芥、杜仲炭、藕节炭等，同时配合西药黄体酮和HCG治疗，则保胎的成功率更高。

3. 重视调摄情志以促受孕和保胎成功

门成福教授在治疗过程中重视调节情志。许多患者出现胎漏胎动不安的前来就诊时，情绪都比较激动、紧张，一旦怀孕就有深深的忧虑与恐惧感，在治疗疾病的同时，心理开导避免精神紧张，必要时给予的治疗方案进行详细解释，使其充满信心，减轻心理负担，使其成功率大大提高，《慎斋遗书》：“欲补肾者顺宁心，使心得降，肾始实”对于精神紧张者酌加炒枣仁、莲子心、获神、炙远志等安神之品。门老同时强调饮食调摄，劝患者忌辛辣甘肥生冷多食蔬菜、水果之品这样方能达到最佳的治疗效果。

（五）验方验案

病案1：林某，女，26岁，工人。初诊日期：2013年6月15日，现病史：怀孕2个月余，在孕46天时，因出门骑车不慎摔倒，随即阴道出血少量，淋漓不断，迄今月余，尿妊娠试验（+），近日来阴道血红，量多有块，烦热口渴，纳呆神疲。超声：宫内孕50毫米×63毫米，有胎心胎芽，可見胎心搏动，舌暗偏红，舌苔薄黄，脉滑数。

诊断：胎漏。辨证：属于外伤动胎，热扰冲任。治法：补脾补肾，清热止血安胎。处方：生地炭25克，黄芩15克，黄柏12克，白术炭15克，地榆炭15克，血余炭15克，玉竹115克，续断15克，藕节炭25克。3剂，水煎服，日一付。

二诊（6月18日）：服药后下血仍多，腰疼腹胀，心烦口渴，内热未清，治宜清热固摄。处方：生地炭25克，黄芩15克，黄柏12克，黄连3克，太子参30克，白术15克，当归炭10克，升麻炭6克，陈皮12克，藕节炭25克。2剂，水煎服，日一付。

三诊（6月20日）：血下已少，稍有血块，头晕腰疼，小便频数，孕中失血，胎虽不堕，究属气血受损，宜清热培补并重。处方：黄芪15克，党参25克，生地15克，阿胶珠10克，白术10克，黄芩15克，黄柏12克，地榆炭12克，海螵蛸15克，杜仲炭30克，藕节炭30克，陈皮12克，姜半夏12克。2剂，水煎服，日一付。

四诊（6月22日）：胎漏渐止，胸闷腹胀，舌苔薄黄，脉细，症已好转，治宜肾养安胎为主。处方：菟丝子30克，当归炭10克，阿胶珠15克，白术15克，生地15克，黄芩15克，杜仲炭30克，桑寄生25克，藕节25克，黄连3克。5剂，水煎服，日一付。上药共服8剂，漏红之症痊愈。

按语：胎漏病为堕胎、滑胎、小产之先兆，此病人素体有热，外伤后采用一般补肾安胎法效果不明显，根据舌苔脉象一派热像虽然伤及胎元，但是清内热是关键;并认为腹痛与漏红程度与预后关系相当密切，腹痛甚，流血多而持续，一般难保，从现代医学角度看，胚胎缺陷较重，属自然淘汰范畴。腹痛轻，流血量少，安胎较易。宋·陈素阉《陈素阉妇科补解》曰：“妊娠胎动不安，大抵冲任二经血虚，胎门子户受胎不实也。”“漏胎与下血不同，或因久病气血两亏渐积而至，或因男女多欲所致，但妊娠全赖诸经血以养胎，漏而不已，胎必受损，母亦致病，……”《妇科经纶》曰：“凡胎前病，总以养血、健脾、清热、疏气为主。”本案为阴虚内热之典型病例，治疗应以清热摄血，养阴补气为主，如其流血已停而身体衰弱者，又宜培元固本，以善其后，其胎安然无恙。

病案2：吴某，女，25岁，已婚。2016年3月8日初诊。现病史：14岁初潮，经期4～5天，周期30天，末次月经2016年1月31日。平素少腹两侧胀痛时作，经仍未行，基础体温升而不降，尿hCG阳性，4天来腰酸，头晕乏力，今晨下红少许，色淡。舌质偏红，脉细数。诊断：胎动不安。辨证属于气血虚弱型。

治法：健脾安固。方药：党参30克，炒白术20克，炒杜仲30克，續断30克，桑寄生30克，煨木香12克，炒茯苓20克，白芍15克，苏梗15克，桑葚30克，海螵蛸30克，杜仲炭30克。5剂，水煎服，日1剂。嘱其休息，痛甚急诊。

二诊：5剂药后下红即止，再以前方加减益气安和。之后，病情又有反复，略有烦恶，两腿酸楚，少腹两侧隐痛，偶有少腹痛，带下黄水，略见咖啡色，痛即瘥。2006年3月27日B超示：宫内早孕，右侧附件囊性结构（源于卵巢可能）。又以原方出入26剂后，诸症皆除。

按语：《格致余论·胎自堕论》云：“血气虚损，不足荣养，其胎升堕。”《女科经纶·引妇科集略》曰：“若肾气亏损，便不能固摄胎元。”气血不足，冲任匮乏，不能固摄胎元，则胎元不固;肾虚冲任损伤，则胎元失固，均可见胎漏。故治宜健脾益气，固肾安胎，首诊方中炒潞党参、炒白术健脾调中，使气旺以载胎;炒杜仲、续断、桑寄生、桑葚补肾固冲;煨木香理气和胃，以防补之过滞;炒茯苓清热泻胎火;白芍补血养肝;苏梗理气安胎;苎麻根清热止血安胎。全方共奏补益脾肾，养血安胎之功。后几诊，虽有所加减，但万变不离其宗。

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