李 艺 杨培培 张 勉 信 楠 黄卓燕 高 阳

喉源性咳嗽简称喉咳，是由咽喉疾病引起，呈阵发性咽痒、干咳主要特征。检查: 咽部黏膜无异常或可见咽部黏膜轻度肿胀，微红。喉镜及胸片，血常规、吸入性变应原筛查等检查正常。目前喉源性咳嗽病因尚未研究清楚，但认为感染是主要发病原因，喉源性咳嗽病势缠绵，反复难愈，西药多采用抗过敏、止咳、抗生素、糖皮质激素等治疗，但疗效欠佳[1]。而中医在临床治疗喉源性咳嗽上取得了显著疗效，不良反应少，且中药治疗时对病情有针对性，可根据患者具体情况辨证施治，效果显著，且简单经济，可见中医药治疗本病发展前景广大[2]。但目前中药治疗喉源性咳嗽尚缺乏统一的标准、规范的诊断与疗效评定标准。因此，完善和统一中药治疗喉源性咳嗽的疗效评定标准十分必要，故本研究收集中药治疗喉源性咳嗽的RCT并对其进行分析，为其在临床的运用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索CNKI, VIP, Wanfang data and PubMed,时间截至2017年12月31日，主要英文检索词：“Chinese medicine”“Xingsu powder”“Zhisou powder”“Liuwei decoction”“laryngeal cough”“larynex derived cough”“ chronic allergic cough ”；主要中文检索词：“喉源性咳嗽”“中药” “杏苏散” “止嗽散” “六味汤”“喉咳”“慢性过敏性咽炎”等。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准[3]：①研究方法：采用双盲或单盲的平行随机对照方法进行研究；②研究对象：确诊为喉源性咳嗽患者；③干预方法：对照组患者采用常规西药或加中成药治疗；④试验组以中药复方为主方治疗；⑤结局指标：有明确效应指标且数据完善；排除标准[3]：①非随机对照研究；②研究对象非喉源性咳嗽患者；③结局指标不符合纳入标准的要求；④无法提取数据的文献；⑤重复发表的文献。

1.3 诊断标准 西医诊断标准参照 2004年普通高等教育“十五”国家级规划教材《耳鼻咽喉头颈科学》[2]慢性变应性咽炎的诊断。症状: 咽痒、干咳为本病的主要症状。其特点为: 咽部紧缩感、痒、刺激性干咳，伴有鼻痒、喷嚏、鼻塞等鼻变态反应性症状和喉水肿等喉变态反应性症状。体征: 咽部黏膜正常或咽部黏膜水肿、水样分泌物增多，并可见舌体肿胀、悬雍垂水肿等。慢性变性咽炎的诊断除根据症状、体征外，还要参考以下几点:①病史: 症状的季节性变化情况、持续时间和严重程度、加重因素、对药物的反应、并发症；②有无变应性鼻炎、哮喘、皮炎病史；③生活环境和工作环境中是否存在致敏因素；④辅助检查: 血常规，间接鼻咽喉镜或纤维鼻咽喉镜检查检，胸片等检查以排除其它疾病。中医诊断标准参照《中医临床诊疗术语·疾病部分》(GB)及2008年全国高等院校精编教材《中医耳鼻咽喉科学》“喉咳”各证型[3]。症状: 呈阵发性咽痒，干咳主要特征。或少痰，或咽异物阻塞感等症状。体征: 咽部黏膜检查无异常。或可见咽部黏膜轻度肿胀，微红。用喉镜及胸片等检查以排除其他疾病。其他: 血常规、间接鼻咽镜、间接喉镜或电子咽喉镜检查、吸入性变应原筛查、胸片等检查以排除其它疾病。

1.4 文献质量评价 2名研究者对收集的文献题目、摘要、内容进行独立阅读，逐步剔除不符合纳入标准的研究，采用Cochrane 5.2手册中随机对照研究的质量评价标准对纳入的文献进行质量等级评价。如果意见有分歧可以讨论或者请专家协助解决。

2 结果

2.1 文献检索结果 粗略检索得到相关文献，2名研究员逐步剔除、筛选，交叉核对并且达成一致后，最终纳入的中药复方治疗喉源性咳嗽的RCT共55篇。其中以止嗽散的使用频率最高，共15篇，其药物组成有桔梗、荆芥、紫菀、百部、陈皮、白前、甘草；其次为六味汤，有8篇，其药物组成有桔梗、防风、荆芥、僵蚕、甘草；杏苏散4篇，其药物组成有杏仁、苏叶、陈皮、蝉蜕、法半夏、桔梗、枳壳、茯苓、前胡、甘草；其余自拟方剂28篇。

2.2 文献分析结果

2.2.1 止嗽散治疗喉源性咳嗽的分析 纳入的篇15[4-18]文献中，采用随机数字表法分配的文献有4篇，其余均提到随机但未提及具体随机方法；所有研究均未交待盲法和隐藏；有7篇文献对不良反应进行了报道，均未提及脱失或随访；研究结局指标采用总有效率表示。15项研究共有1513例患者，其中治疗组797例，对照组716例，meta检验结果显示：15项研究之间同质性良好(χ2=5.67，P=0.97>0.1，I2=0%)，所以选用固定效应模型进行分析，合并效应量有统计学意义， Z=10.48，P=<0.01， [OR=5.18，95%CI = (3.81,7.04)]，表明止嗽散对于喉源性咳嗽的疗效显著优于常规西医治疗。见图1。从漏斗图的分布来看， 大部分研究处于“ 倒漏斗”的上部，且左右数量不对称，提示可能存在发表偏倚。 见图2。

图1 止嗽散治疗喉源性咳嗽临床疗效的meta分析

图2 止嗽散治疗喉源性咳嗽临床疗效的倒漏斗分析

2.2.2 六味汤治疗喉源性咳嗽的分析 纳入的8篇[19-26]文献中，采用随机数字表法分配的文献有3篇，提到随机但未提及具体随机方法的有5篇；所有研究均未交待盲法和隐藏；有5篇文献对不良反应进行了报道，所有文献均未提及脱失或随访；研究结局指标采用总有效率表示。8项研究共有866例患者，其中治疗组493例，对照组373例，meta检验结果显示：8项研究之间同质性良好(χ2=4.16，P=0.76>0.1，I2=0%)，所以选用固定效应模型进行分析，合并效应量有统计学意义， Z=7.16，P=<0.01， [OR=4.97，95%CI = (3.20,7.71)]，表明六味汤对于喉源性咳嗽的疗效显著优于常规西医治疗。见图3。

图3 六味汤治疗喉源性咳嗽临床疗效的meta分析

从漏斗图的分布来看， 大部分研究处于“ 倒漏斗”的中下部，且左右数量不对称，提示可能存在发表偏倚。见图4。

图4 六味汤治疗喉源性咳嗽临床疗效的倒漏斗分析

2.2.3 杏苏散治疗喉源性咳嗽的分析 纳入的4篇[27-30]文献中，采用随机数字表法分配的文献有1篇，提到随机但未提及具体随机方法的有3篇；所有研究均未交待盲法和隐藏；有1篇文献对不良反应进行了报道，所有文献均未提及脱失或随访；研究结局指标采用总有效率表示。4项研究共有408例患者，其中治疗组217例，对照组191例，meta检验结果显示：4项研究之间同质性良好(χ2=0.42，P=0.94>0.1，I2=0%)，所以选用固定效应模型进行分析，合并效应量有统计学意义， Z=5.25，P=<0.01， [OR=5.79，95%CI = (3.01,11.16)]，表明杏苏散对于喉源性咳嗽的疗效显著优于常规西医治疗。见图5。

图5 杏苏散治疗喉源性咳嗽临床疗效的meta分析

从漏斗图的分布来看， 大部分研究处于“ 倒漏斗”的下部，且左右数量对称，提示存在发表偏倚的可能性较小。见图6。

图6 杏苏散治疗喉源性咳嗽临床疗效的倒漏斗分析

2.2.4 自拟方治疗喉源性咳嗽的分析

2.2.4.1 自拟方剂中常用中药 对28篇自拟中药复方治疗喉源性咳嗽文献的常用药物的用药频率进行了总结，其中桔梗使用频率最高，有25次；其次为蝉蜕22次、杏仁21次。

2.2.4.2 自拟方剂中常用中药类型 中药功效分类以止咳祛痰、利咽解痉等喉源性咳嗽基本治法为分类原则，参照《中药学》分类方法，具体分为止咳药、祛痰药、利咽药、祛风药。止咳功效为主中药中使用率最高的是杏仁21次，其次为百部9次、紫菀8次、枇杷叶5次。祛痰功效为主中药中使用率最高的桔梗25次，其中包括化痰药贝母6次、楷把叶5次、前胡4次。利咽药以蝉蜕使用率最高22次，其次为牛蒡子9次。祛风药中荆芥、防风各6次。

2.3 不良反应 共有24项研究报道有不良反应的发生，其中治疗组有53例患者出现不良反应，对照组有114例患者出现了不良反应，症状多以恶心、腹泻、食欲不振等为主，以上不良反应多见于六味汤及杏苏散，具体原因文献分析多推测为虫类药患者心理不耐受。

3 讨论

喉源性咳嗽是现代著名医家干祖望于1989年在光明中医函授大学教材《中医喉科学讲义》中首次提出，1999年在《干氏耳鼻喉口腔科学》中分析“喉源性咳嗽”的病因主要是“很多医家不论什么感冒、咳嗽，不知解表，只懂止咳……终致浮邪不泄，兽困肺经，从此即干咳难止。”并指出：“感冒、风寒咳嗽、风热咳嗽等有浮邪的急性病，总以宣散为宜，切忌收敛遏邪。”

喉源性咳嗽即喉咳，作为病名首见于1997年国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语·疾病部分》。2008年熊大经主编的全国普通教育中医药类精编教材《中医耳鼻咽喉科学》中首次将喉咳写入教材，并将喉咳定义为“以突然和反复发作的咽喉干痒、咳嗽痰少为主要临床表现之咽喉疾病”。2016年刘蓬主编的全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医耳鼻咽喉科学》将喉咳定义为“以阵发性咽喉奇痒、干咳连连为主要特征的疾病”。常因外邪侵袭，禀质特异、卫表不固，脏腑虚损，或脏腑功能失调，气候、饮食、情志等因素诱发。现代医学中的“过敏性咽炎”与喉源性咳嗽相似。“喉者肺之系，所以司呼吸也”，咽喉与肺相通，为肺系所属，风热之邪侵犯咽喉，引动肝火犯肺，致使肺经郁热，宣降功能受限，肺气上逆而致咳嗽。《医学三字经》有“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛咳矣”的描述，提出外邪袭肺是引起咳嗽的重要病因之一，痰气交结，肺气的宣发、肃降受阻，风邪挛急导致气闭咽痒、咳嗽阵作，病情迁延日久，部分患者会出现虚实夹杂证候，故治疗应以止咳利咽，祛风止痒为主。目前将喉源性咳嗽多辨证为风邪犯肺、肺卫不固、脾气虚弱、阴虚火旺等证型，相应衍生出疏风散邪、宣肺止咳；益气固表、祛风止咳；健脾益气、利咽止咳；滋阴降火、润肺止咳等止咳四法，均不离“止咳”二字，随着对本病的深入认识及重视，临床中治疗方法涌现，包罗针灸、耳针、皮内针、穴位贴敷、雾化吸入、灼烙法等，整体仍以中医辨证论治为主。

本研究通过对中医药治疗喉源性咳嗽进行了系统评价，结果表明：对于喉源性咳嗽的治疗主要以中药汤剂为主，自拟方剂常用药以止咳祛痰、利咽解痉等功效为主，其中桔梗、蝉蜕、杏仁的使用率较高；成方的选择以止嗽散、六味汤、杏苏散较多，meta分析结果显示：与对照组常规治疗相比，止嗽散、六味汤、杏苏散等中药复方治疗组的治疗有效率显著升高，差异具有统计学意义(P<0.01)，且不良反应的发生率较低，而目前多数临床疗效评价文章对不良反应发生原因多表述为患者不耐受，未曾从药理毒理机制详细阐述，但从临床疗效分析结论来看，中药治疗喉源性咳嗽的用药、疗效存在一定的一致性，且较西医常规治疗具有一定的优势。

本研究存在的问题：本次评价因为符合条件的单项治疗方式的文献样本量不足，因而选题范围较广，研究内容和方法存在一定的差异，故进行分组比较，组间可比性较低，且meta分析所纳入研究的样本量较小，文献研究质量较低，对于随机分组、分配隐藏等的干预方法存在缺陷，导致数据的真实性下降，所以本研究结果仅能为喉源性咳嗽的临床用药提供初步的循证医学依据。今后还需进一步提高研究的质量和标准，应更加重视科研方法，临床研究方案的设计更加规范化，以保证研究结论的客观性、真实性及可靠性，为喉源性咳嗽的临床治疗提供更准确的指导依据。