刘信攸，张晨波，陈跃达，胡国华,2

（1.复旦大学附属中山医院厦门医院普外科，福建 厦门 361015；2.复旦大学附属中山医院普外科，上海 200032）

中国新发甲状腺癌病例占全世界的34.2%，死亡人数占20.9%[1]。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma, PTC）是甲状腺恶性肿瘤最常见的病理类型，约占所有甲状腺恶性肿瘤的90%[2]。根据国际指南，肿瘤最大直径≤10 mm的PTC被定义为甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma, PTMC）[3]。PTMC的特点是肿瘤微小，发生中央区淋巴结转移的概率非常低，且10 年生存率极高。所以，对于临床影像学检查中央区淋巴结阴性的PTMC患者是否需要行预防性同侧中央区淋巴结清扫仍有争议。

本文回顾性分析125 例PTMC患者的临床病理资料，探讨PTMC发生中央区淋巴结转移的危险因素，目的是为预防性中央区淋巴结清扫提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年10月—2019年12月在复旦中山医院厦门医院接受手术治疗的PTC患者共有272例。排除不符合纳入标准的147 例，最终纳入125例。125 例PTMC患者中男64 例（51.2%），女61例（48.8%），年龄(45.01±10.73)岁。本研究（包括获取原始数据）获得复旦中山医院厦门医院伦理委员会批准，并根据《赫尔辛基宣言》和《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[4]进行。

1.2 纳入标准 (1)术前彩超或者超声造影诊断为单侧甲状腺恶性肿瘤，颈部淋巴结（包括中央区淋巴结和颈侧区淋巴结）未见转移；(2)术前经细针穿刺活检或术中冰冻病理诊断为乳头状癌；(3)手术方式为患侧甲状腺腺叶＋峡部切除术，预防性同侧中央区淋巴结清扫术；(4)术后病理为甲状腺乳头状癌，病灶为单灶，肿瘤最大直径≤10 mm。

1.3 手术方式 手术方式为患侧甲状腺腺叶＋峡部切除术＋预防性同侧中央区淋巴结清扫术，中央区淋巴结的清扫范围严格按照2012年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[4]标准进行，范围上至甲状软骨，下达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前淋巴结等，常规放置负压引流。

1.4 术后恢复情况 术后常规行甲状腺功能、血钙、血磷和甲状旁腺激素（PTH）等检测。根据临床症状及实验室检查结果判断是否出现手术相关并发症：(1)术后出现声音嘶哑者或术后喉镜检查示声带固定为喉返神经损伤。6 个月内恢复者判定为暂时性喉返神经损伤。(2)术后出现低血钙症状（如四肢麻木等），或术后出现血钙及PTH持续低于正常值范围为甲状旁腺功能损伤。12 个月内无需药物治疗恢复者为暂时性甲状旁腺功能损伤。

1.5 统计学方法 使用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，总体均数比较采用t检验；两组间率的比较采用χ2检验。多元Logistic回归用于评估术前变量与中央区淋巴结转移之间的相关性。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前检查情况 术前常规行彩色多普勒超声检查，125 例肿瘤直径1.0～10.0 mm，平均直径为(5.78±2.27)mm，肿瘤位于上极25 例（20.0%），中部66 例（52.8%），下极34 例（27.2%）。术前实验室检查示促甲状腺激素（TSH）平均(2.03±1.23) μIU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体（Anti-TG）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO）升高提示合并桥本氏甲状腺炎34 例（27.2%）。

2.2 病理特征及术后恢复情况 在125 例患者中，术后病理检查显示肿瘤直径1.0～10.0 mm，平均直径为(5.17±1.96)mm；肿瘤侵犯包膜者39 例，发生率为31.2%；所有患者同侧中央区淋巴结平均检出数为(3.10±3.97)枚，其中有24 例发现淋巴结转移，平均转移数为(0.50±1.22)枚，转移率为19.2%。术后出现暂时性喉返神经损伤10 例（8.0%），暂时性甲状旁腺功能损伤26 例（20.8%）。喉返神经损伤及甲状旁腺功能损伤均在术后1 周内恢复，未发生永久性喉返神经损伤或甲状旁腺损伤等并发症。

2.3 中央区淋巴结转移危险因素分析 根据术后病理有无中央区淋巴结转移将125 例分成2组：转移组和非转移组，对两组临床病理特征进行统计学分析。单因素分析结果显示：转移组和非转移组在性别、肿瘤位置、TSH和合并桥本氏甲状腺炎比例上，差异没有统计学意义（P＞0.05），但在年龄、超声肿瘤直径、病理肿瘤直径和包膜侵犯发生率上，差异具有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析显示，病理和超声的肿瘤直径、年龄均不是中央区淋巴结转移的主要危险因素（P＞0.05），包膜侵犯是中央区淋巴结转移的主要危险因素（OR1.376，95%CI1.062～6.677；P＝0.002）。（表1）

表1 中央区淋巴结转移危险因素的单因素分析

3 讨论

近年来，随着高分辨超声、超声造影和超声引导下穿刺活检技术的推广，甲状腺癌检出率明显提高，发病率显著上升。文献报道中国甲状腺癌年发病人数为19余万人次，占世界甲状腺癌发病人数的34.2%，其中90%以上为PTC，而PTC中很大部分为PTMC[1]。

目前在各种共识或者指南中，病理证实或临床诊断为PTMC伴中央区淋巴结转移的患者应进行中央区淋巴结清扫术[3]。但对临床影像学检查示中央区淋巴结阴性的患者是否应常规行中央区淋巴结清扫术仍存在争议。有学者研究表明，预防性中央区淋巴结清扫术并不能降低PTMC的复发率[5]，对PTMC的病死率也没有影响，扩大手术只能增加手术相关并发症，实属没必要[3]。但另有学者认为，不做预防性中央区淋巴结清扫术会增加局部复发的风险[6]，若需再次行手术则会显著增加喉返神经、甲状旁腺损伤的发生率，降低患者生活质量，增加医疗负担[7]。

中央区淋巴结转移与肿瘤分期和远处转移率相关，是影响PTMC预后的重要危险因素[8]。有文献报道PTMC的中央区淋巴结转移率为12%～50%[9]，本研究的中央区淋巴结转移率为19.2%，与文献报道一致。文献报道PTMC行中央区淋巴结清扫术后暂时性喉返神经损伤发生率为3%～10%，暂时性甲状旁腺功能损伤发生率为8%～30%[9]。本研究中暂时性喉返神经损伤发生率为8.0%，暂时性甲状旁腺功能损伤发生率为20.8%，与文献报道一致。对每例PTMC都施行预防性清扫术有治疗过度之嫌，还可能增加术后并发症的发生率。解决争议的最好办法就是找出中央区淋巴结转移的危险因素，对没有高危因素的患者则单纯行腺叶＋峡部切除术；对有高危因素的患者，在喉返神经探测仪、纳米碳甲状旁腺负显影等技术的支持下行预防性中央区淋巴结清扫术，这样不仅可以更有效地降低手术后肿瘤复发和转移发生率，而且也可以降低手术相关并发症发生率，提高生活质量[10-11]。

根据以往的文献，PTMC中央区淋巴结转移的独立危险因素可能包括男性，年龄超过45 岁，肿瘤直径≥5 mm、包膜侵犯，病变位置，多病灶和合并桥本氏甲状腺炎[12-13]。本文的研究结果证实单病灶的PTMC患者中，包膜侵犯是PTMC中央区淋巴结转移的独立危险因素（OR＝1.376，P＝0.006）；年龄、肿瘤直径与中央区淋巴结转移可能相关，但不是其独立危险因素；肿瘤位置、桥本甲状腺炎发生率未能显示出与中央区淋巴结转移之间的关联，这需要后续纳入更多的病例来明确这些因素与中央区淋巴结转移之间的关系。本研究中，术后病理并未完善基因检测，无法探索基因突变与中央区淋巴结转移之间的关系。

关于临床影像学检查示中央区淋巴结阴性的PTMC行预防性中央区淋巴结清扫手术的争议还会持续。总的原则是在减少术后并发症、提高患者生活质量的同时，提高手术疗效，减少术后的复发和转移，基于本文的研究结果，对于存在包膜侵犯及肿瘤直径较大的PTMC患者，建议行腺叶＋峡部切除术的同时行预防性中央区淋巴结清扫术。