曹芳,林钦玉

[摘要] 目的 总结腹膜透析患者在接受超声引导下经皮射频消融术治疗甲状腺功能亢进的护理体会。方法 方便选取2017年7月—2019年4月该院收治的63例在超声多普勒引导下经皮射频消融术治疗甲旁亢的腹膜透析患者作为研究对象，对所有患者进行护理干预，总结经皮穿刺射频消融后的护理措施。结果 所有选取的患者均成功完成经皮穿刺射频消融，并且穿刺后未见明显不良反应和并发症。术后血清PTH浓度（640.57±535.14）ng/L比术前（1 637.65±906.76）ng/L有明顯下降，差异有统计学意义（t=8.000，P<0.001），患者治疗后的焦虑评分（47.36±4.13）分，较治疗前（54.35±4.32）分有减少，差异有统计学意义（t=17.300，P<0.001），术后血清Ca（2.25±0.25）mmol/L优于术前（2.51±0.38）mmol/L，差异有统计学意义（t=3.740，P<0.001），术后血清P（1.70±0.38）mmol/L优于术前（2.30±0.5）mmol/L，差异有统计学意义（t=8.250，P<0.001）。术后5例患者声音嘶哑，4例于1周内自行恢复，1例患者1个月内恢复，穿刺部位无出现渗血。 结论 腹膜透析伴甲状旁腺功能亢进患者经内科治疗无效后选择在超声引导下经皮射频消融术治疗的患者，进行合理、充分的穿刺术后护理，对射频消融术的顺利进行、减少并发症的发生极其重要。

[关键词] 腹膜透析;射频消融;甲旁亢;护理

[中图分类号] R47          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）02（a）-0148-04

Application and Nursing Intervention of Percutaneous Radiofrequency Ablation for Hyperparathyroidism in Patients using Peritoneal Dialysis

CAO Fang， LIN Qin-yu

Department of Nephrology， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective To summarize the nursing experience of peritoneal dialysis patients undergoing ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation for hyperthyroidism. Methods From July 2017 to April 2019， 63 cases of peritoneal dialysis patients with hyperthyroidism treated by ultrasound Doppler guided percutaneous radiofrequency ablation were selected as the research objects. Nursing intervention was given to all patients， and nursing measures after percutaneous radiofrequency ablation were summarized. Results All selected patients successfully completed percutaneous radiofrequency ablation， and no obvious adverse reactions and complications were seen after the puncture. The postoperative serum PTH concentration （640.57±535.14） ng/L was significantly lower than that before operation （1 637.65±906.76） ng/L， and the difference was statistically significant（t=8.000， P<0.001）. The patient's anxiety score after treatment（47.36±4.13）points， compared with before treatment（54.35±4.32） points， the difference was statistically significant（t=17.300， P<0.001）. Postoperative serum Ca （2.25±0.25）mmol/L was better than before surgery （2.51±0.38）mmol/L， the difference was statistically significant（t=3.740，P<0.001）， postoperative serum P （1.70±0.38）mmol/L was better than preoperative （2.30±0.5） mmol/L， the difference was Statistical significance （t=8.250， P<0.001）. Five patients had hoarseness， 4 patients recovered spontaneously within one week， and 1 patient recovered within 1 month without bleeding at the puncture site. Conclusion It is very important for peritoneal dialysis patients with hyperparathyroidism to choose reasonable and adequate nursing after percutaneous radiofrequency ablation under the guidance of ultrasound after medical treatment is ineffective. It is very important for radiofrequency ablation to proceed smoothly and reduce complications.

[Key words] Peritoneal dialysis; Radiofrequency ablation; Hyperparathyroidism; Nursing

腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）是治疗终末期肾病的有效方法，对机体内环境影响小，现已被越来越多的患者作为首选治疗方案。继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），是尿毒症患者常见的严重并发症之一，在长期接受维持性腹膜透析或血液透析患者中多见，是由于长期的钙磷代谢障碍所致，其可引起皮肤、骨骼及脏器等多系统病变，影响患者的生活质量及生存率。在内科治疗控制效果不理想时手术治疗一般视为最佳选择。随着超声介入治疗技术的不断发展，超声引导下的射频消融术逐渐应用于治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者，治疗靶向性极强，能够有效改善患者的 iPTH、钙磷代谢及临床症状，治疗安全性良好。该研究方便选取2017年7月—2019年4月该院收治63例在超声多普勒引导下经皮射频消融术治疗甲旁亢的腹膜透析患者作为研究对象，对所有患者进行护理干预，总结经皮穿刺射频消融后的护理措施，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取在该院超声多普勒引导下经皮射频消融术治疗甲旁亢的腹膜透析患者63例作为研究对象，其中男37例，女36例;平均年龄（49.39+10.92）歲，透析龄（35+8.73）。该研究经过伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2  方法

所有患者均签署射频消融操作知情同意，射频消融前所有患者均进行颈部超声检查。射频消融术后随访 1 个月，比较患者术后iPTH、血钙及血磷的情况，并观察两组患者术后声音嘶哑、低钙等不良反应的发生情况。

1.3  焦虑量表

焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）由W.K.Zung于1971年编制。SAS 重测信度为 0.78，分半信度为 0.70。标准分为总分乘以 1.25，四舍五入保留整数位。按照中国常模结果，SAS标准差的分界值为50分，其中轻度焦虑为50～59分，中度焦虑为60～69分，重度焦虑为70分以上。

1.4  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对该次研究中所出现的所有统计数据进行分析处理，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验 ，计数资料用[n（%）]表示， 采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

所有选取的患者均成功完成经皮穿刺射频消融，并且穿刺后未见明显不良反应和并发症。术后血清PTH浓度（640.57+535.14）ng/L比术前（1 637.65+906.76）ng/L有明显的下降，差异有统计学意义（P<0.001）;患者焦虑情绪得到缓解;术后5例患者声音嘶哑，4例于2日内自行恢复，1例患者1个月内恢复，1例患者出现低血钙，经补钙后无发生严重并发症，所有患者穿刺部位无出现渗血，见表1。

表1    患者射频消融术前后比较（x±s）

3  讨论

继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾脏病的常见并发症，参与透析患者的骨骼代谢、心血管钙化，对透析患者的生活质量产生严重影响，致其死亡率增加。其中影响维持性腹膜透析患者钙、磷、甲状旁腺激素代谢的因素诸多，包括饮食、磷结合剂的应用、残余肾功能、透析液的钙离子浓度、腹膜的转运特性等。超声引导经皮穿刺 SHPT 的消融治疗是一种新兴技术，微创、治疗靶向性强、消融时间较短、患者痛苦小、并发症少、可重复治疗。在使用超声引导经皮穿刺 SHPT 的射频消融治疗应注意配合适当的护理措施，护理干预能更好的控制患者钙磷指标，减少钙磷代谢紊乱的发生，提高患者依从性和生存质量。

3.1  心理护理

首先责任护士根据患者入院时填写的焦虑量表了解其心理状态，评估心理变化，射频消融术前研究对象的心理焦虑评分为（54.35±4.32）分，责任护士对患者解释经皮射频消融属于微创技术，超声引导精确定位，疼痛小，安全性和有效性有保障，术后不影响美观[5，13]。同时耐心解答患者及家属提出的疑问，也可以安排患者与病房内已经治疗过的患者进行交流，帮助其打消顾虑，积极配合治疗与护理。该研究显示，经过心理护理，患者治疗后的焦虑评分（47.36±4.13）分，焦虑情绪较治疗前有所改善（P<0.001），说明心理护理措施的有效性。

3.2  饮食指导

该科室内有考取国家劳动部颁发的公共营养师合格证副主任护师一名及在医院营养门诊随营养科主任医师出门诊多次具有丰富经验的主管护师1名，对患者进行营养健康教育，同时在患者出院后进行微管理，继续远程指导，多用QQ，微信公众号等通讯工具进行沟通指导，上传相关知识，提高依从性。

3.2.1  饮食原则  遵循优质蛋白，高维生素，易消化合理的饮食原则，优质蛋白应占50%以上，多选瘦肉、蛋、鱼等动物性蛋白质。

3.2.2  低磷饮食  为防止血磷升高，应食用含磷低的食物，每日磷摄入量控制于 800～1 000 mg以内，避免使用黄豆、动物内脏、干果等，将含磷的食物成分表发给患者，供其饮食参考，营养专科护士开展一次健康教育讲座，推荐每日的合理膳食结构。高蛋白饮食是腹膜透析患者磷的主要来源，食物中 1 g 蛋白的摄入伴随 15 mg 磷的摄入，限磷饮食关键在于合理的优质低蛋白摄入。营养专科护士依据血液生化检查报告对患者进行个体化指导，透析患者总体的营养状态是低于正常人群的营养状态的，需同时患者定期监测白蛋白水平，以避免造成营养不良。射频消融治疗后一个月内，复查患者的血钙、血磷较治疗前水平比较有显著性差异（P<0.001）。

3.2.3  经皮射频消融穿刺术后当日饮食指导  患者6 h后可以进食冷流质及饮用冷开水，24 h后可正常饮食，同时保持颈部穿刺点的清洁干燥。

3.3  病情观察

3.3.1  术前观察  术前清晨对所有患者正确采集上肢静脉血，测定其血清 iPTH、血常规、血凝四项、血磷以及血 Ca 水平等，期间对其进行甲状旁腺超声检查，配合医生准确评估其手术风险。

3.3.2  术后监测血清PTH的值，血清PTH是甲状旁腺治疗效果的特异性和敏感性监测指标，该研究中，术后1个月内监测发现患者PTH的血清甲状旁腺激素及血清P水平明显降低，术后血清PTH浓度（640.57+535.14）ng/L比术前（1637.65+906.76）ng/L有明显的下降，差异有统计学意义（P<0.001），血清P水平由治疗前（2.30±0.50）mmol/L到（1.70±0.38）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.001）这和叶华茂等[4]的报道一致，叶华茂等的研究指出治疗前PTH浓度（2 059.3±541.3）ng/L到治疗后1个月（361.2±124.6）ng/L，P治疗前（2.35±0.31）mmol/L到治疗后1个月（1.64±0.35）mmol/L与术前比较P<0.05。研究指出射频消融术可有效降低患者血清甲状旁腺激素水平，治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的近期疗效是肯定的。

3.3.3  并发症观察  患者穿刺返回病房后卧床休息，予以24 h心电监测，观察穿刺颈部有无出血、 感染等情况，发现异常及时通知医生并进行处理。①防止术后出现低钙危象：该研究中出现1例穿刺后低血钙，发生率约2%，与董俊杰等[7]研究中低钙发生率5%相似，射频消融术后低血钙还是存在发生率的，及时发现患者低血钙症状，如：精神差，嗜睡，心率增快，出现低钙手足抽搐，心电图显示低钙性心律失常，及时汇报医生并遵医嘱补钙等处理后恢复正常，未发生严重并发症。腹膜透析患者依赖对流与弥散被动对钙离子的转运，钙流速取决于患者血清钙水平、透析液钙浓度及超滤。因此，腹膜透析患者术后密切监测血钙水平，按需补钙，在穿刺术后返回病房分别于4 h、12 h抽取血钙检查。②观察声音嘶哑; 射频消融时会发生喉返神经炎损伤，该研究中 5例患者出现声音嘶哑，其中4例患者术后1周不治自愈，1 例患者约 1个月后逐渐恢复，分析原因为可能为穿刺时建立甲状旁腺隔离带的隔离液对喉返神经压迫或短暂性麻痹作用引起。③观察颈部血肿：询问患者颈部胶布固定的舒适感，告知患者避免颈部大幅度转动，如发现颈部紧缩、烦躁不安，呼吸费力、进食或饮水后发生呛咳现象，及时通知医生进行处理。

3.4  药物指导

射频消融前腹膜透析患者需停用拜阿司匹林、氯吡格雷等活血抗凝药物一周以上。指导患者正确服用磷结合剂方法，不同的降磷药品有不同的服用方法，如碳酸镧咀嚼片需咬碎服用，碳酸司维拉姆需整片吞服，严格遵照医生处方的量咬碎或磨粉与饭菜一起吃，以使药物能立即有效的防止食物中的磷自肠胃道吸收。同时使用磷结合剂易导致便秘，如有患者主诉有便秘，可依医生处方服用适量软便剂来改善。

综上所述，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）接受长期腹膜透析治疗的患者，随着透析时间的延长，部分患者SHPT经药物控制效果差，这类患者需要行外科手术切除，腹膜透析伴甲状旁腺功能亢进患者经内科治疗无效后选择在超声引导下经皮射频消融术治疗，进行合理、充分的护理干预，对射频消融术的顺利进行、减少并发症的发生非常重要，护理干预能更好的减少钙磷代谢紊乱的发生，提高患者依从性和生存质量。

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（收稿日期：2019-11-04）