冀中慧

摘 要 随着医疗保险的覆盖面积不断扩大，实施精细化管理能够有效提升服务效能。本文就医院医保精细化管理的相关措施展开探讨。

关键词 医院 医保 精细化管理

医保是国家整体社会保障体系的重要组成部分，新的时代背景下，医院应当积极围绕医保工作，不断完善相关机制和服务体系，切实提升患者满意度，全面促进医院健康发展。

一、医院医保精细化管理存在的问题

（一）医保政策宣传力度不大

患者在医院就诊的过程中，应能够全面知晓相关医保政策，医院也应当积极为患者提供这方面的宣传服务。但是目前在大部分医院中，患者对于就诊流程、医保报销比例等了解不足，使自身的就诊效率和优惠政策享受受到极大的限制。

（二）医保专业人员配置不足

纵观我国医保专业人员现状，专业构成繁多，几乎涵盖了医院的所有专业，但医疗保险专业的管理人員却非常少。通过已有的调查数据得知，医疗保险专业管理人员仅占整个医院工作人员的6.8%。然而，民营医院的医疗保险工作人员比例却显著高于公立医院，占比达到40%以上。无职称人员占医保办工作人员总数的30.1%，副高级职称者占10.9%，正高级职称者仅占2.6%。[1]究其原因，一方面是因为医保专业属于新兴学科，相应的毕业生数量较少，另一方面是因为大部分医院将医保工作作为安置院内富余人员的一个渠道。

（三）对新医保支付形式缺乏认识

新的时代背景下，新医保的支付形式也出现了一些变化，但大部分医务人员对于新支付形式缺乏认识，使其没有得到广泛运用。再加上个别医院在内部没有形成统一的指导思想，习惯用传统的形式来增加患者服务量，增加医院的规模效益，从而造成了医保总额控制不到位，医保管理价值没有得到提升。

二、医院医保精细化管理措施

（一）加大医保政策宣传力度

首先，医院和医保经办单位应当积极宣传医保政策内容和新医保的支付方式，通过微信推送、网站内容、医院宣传栏等途径，更新相关医保知识，促进广大群众对医保制度的深入了解。同时，积极组织医务人员展开关于医保知识的学习，普及相关改革知识，使每一位医务人员都能够了解具体制度，并在工作的过程中努力推行。其次，医保制度不仅是群众生病就医的保障，更是群众自身的合法权益。在宣传的过程中要耐心对群众讲解，增强群众正确意识，并促使其在就医中积极使用。[2]

（二）招聘专业医保人员

医院应当提升医保管理人员的招聘门槛，大力引入医保专业毕业的人员，通过提升医保人员的工资待遇，避免人才流失。采取岗前培训、个体学习、交流研讨、专家讲座等方式，大力提升医保工作人员的理论水平，使其能够灵活运用在实际的工作中。对专业医保人员的理论知识和工作技能进行考核，优化评价机制，促使医保人员能够严格按照规章流程工作，不断提升医保人员的综合能力。

（三）了解新医保支付形式

最新医保政策对于大病和慢性病患者来说，随着报销比例的增加，自费数额明显减少。医院要加强对医保管理人员的综合培训，定期组织他们学习新医保政策和具体的结算方式，充分发挥财务部门在新医保收支活动中的控制和监督作用。同时加强对新医保支付形式的学习，确保医院收入合法合规，且能够为领导层的决策提供科学依据。了解医院内部成本和支出之间的矛盾关系，并按病种分值付费结算的方式实施，合理配置医院现有资源，优化全面预算管理，合理确定各种疾病的医保支付标准，使财务管理更加科学高效。借助信息技术对医保数据进行统计分析，对各项医保考核指标的运行情况实时监控，提升资金的利用效率，推动医院精细化管理效率。[3]

（四）建设完善的医疗保险体系

医疗保险体系不是一层不变的，医院应当结合自身的实际情况，建设完善的医疗保险管理体系，让医保在市场化的情况下能够满足患者的个性化需求。不同的患者能够根据自身的健康状态选择不同的医疗消费，相应的医院所提供的数量和服务的价格也应当结合市场需求来制定。目前，我国现有的医疗保证政策并不能全方位地解决大众看病的需求，因此，为了有效满足广大患者对医疗服务的需求，又能够达到一定的医保费用控制效果，医院可以在实施医保的同时，引入商业医疗保险，以能够完善医疗保险体系，满足不同层次患者的实际医保需求。

（五）加强健康教育和疾病防控工作

为了保障医疗资源的合理利用，全面提升国民身体素质，医院还必须重视健康教育和疾病防控的相关工作，不断对广大患者普及相应的疾病防治知识，增强人员的健康意识。尤其是在2020年初暴发的新冠肺炎疫情下，医院要全方位地监测疫情的相关身体指标，加强对疾病的防控，针对突发情况和潜在的安全因素及时上报，并采取规范化的解决措施，将影响范围降到最低。建立综合的慢病管理机制，降低疾病的发病率，从而达到减少医保费用支出的目的。针对一些长期追踪研究的疾病，对可能的发病人数有一个精准的判断，从而合理利用医疗保险。

三、结语

医院医保中实施精细化管理是当前我国医疗保险的必然发展趋势。医保部门需要积极重视精细化管理的价值，并采取多样化的措施促进其高效实施。最终不仅能够提升患者在使用医疗保险时的主动性，还能够切实提高患者对医疗保险的认可度。

（作者单位为山西省汾阳医院）

参考文献

[1] 顾宇峰，包勇.浅谈医院医保工作精细化管理措施[J].现代企业，2019（02）：25+29.

[2] 王丹.医院医保工作精细化管理的探讨[J].延安大学学报（医学科学版），2018，16（3）：108-110.

[3] 范安琪.公立医院医保工作精细化管理的几点认识[J].健康之路，2018（9）.