张燕梅 费沛沛 杨蕊 耿妍 周蕊 曾镇罡 刘玉和

我国推行的普遍新生儿听力筛查策略是使用耳声发射测试和/或听性脑干反应对每一位活产新生儿进行听力筛查[1]，现行筛查方案多在新生儿出生后48～72小时采用耳声发射进行听力初筛；但一些地区顺产新生儿住院时间不足48小时，难以保证听力初筛覆盖率。为提高新生儿听力初筛率，本研究将新生儿听力初筛时间提前至新生儿出生48小时内，采用畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emissions，DPOAE)序贯自动听性脑干反应(automated auditory brainstem response，AABR)的模式进行听力初筛，探讨此方案对提高新生儿听力筛查质量的有效性。

1 资料与方法

1.1研究对象 2016年1月1日至2016年8月31日在北京大学第一医院出生的1 800例新生儿(NICU住院者除外)纳入研究，其中男894例，女906例；顺产698例，剖宫产1 102例。该研究经北京大学第一医院临床研究伦理委员会审批通过，均签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1听力筛查及诊断步骤 采用48小时内DPOAE序贯AABR筛查模式(图1实线所示，简称序贯模式)和二次DPOAE筛查模式初筛法(图1虚线所示，简称二次DPOAE模式)对1 800例新生儿进行听力筛查，其中，序贯模式即先进行DPOAE听力初筛，未通过者立刻进行AABR筛查，AABR通过为序贯筛查初筛通过， AABR未通过则为序贯筛查未通过，全部转至42天复筛。与此同时，1 800例新生儿中DPOAE筛查未通过者，出生后48小时～7天再次进行DPOAE筛查，二次DPOAE听力筛查通过者记为二次DPOAE模式通过，第二次DPOAE未通过者全部转至42天复筛，复筛仍未通过者3个月龄内到北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科听力诊断中心进行听力评估。

1.2.2听力筛查及诊断方法 听力初筛在安静室内完成，室内噪声≤40 dB A，复筛和听力诊断测试在隔声屏蔽室进行，背景噪声≤30 dB A，受试者处于安静或睡眠状态。DPOAE筛查：采用筛查型DPOAE测试仪器(德国MAICO-ERO.SCAN筛查仪)，测试频率2、3、4、5 kHz，刺激声强度f2/f1为55/65 dB HL，4个频率至少3个信噪比达到6 dB为通过。AABR测试：采用德国MAICO-MB11筛查仪进行AABR测试，刺激声为CE-Chirp声，刺激速率93次/秒，刺激强度35 dB nHL，设定一次测试时间最多180秒，BERAphone耳机电极对应皮肤位置(耳后乳突、前额、耳廓上方)涂抹导电膏，扣紧耳机，左右耳分开测试，结果自动判定“通过”与“未通过”。复筛方法：复筛采用DPOAE联合AABR筛查，任何一项未通过视为复筛未通过。听力诊断方法：进行1 000 Hz声导抗、DPOAE、ABR、听性稳态反应(ASSR)测试，必要时结合骨导ABR等检查，依据测试结果综合评估，获得听力诊断结果。

1.3统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件对数据进行卡方检验(χ2)，比较二种听力初筛模式的初筛通过率、初筛假阳性率、确诊的听力损失患儿的差异等，显著性水平为P<0.05。

2 结果

2.1初筛结果比较 1 800例新生儿48小时内(出院前)全部完成了序贯模式听力初筛，48小时内DPOAE筛查未通过者，全部接受了48小时后的第二次DPOAE筛查，因此，两种筛查模式的听力初筛覆盖率均为100%。48小时内的序贯模式初筛通过率为94.4%(1 699/1 800)，高于48小时内DPOAE听力初筛的通过率83.3%(1 500/1 800)，差异有统计学意义(χ2=111.1，P<0.010)；二次DPOAE模式的通过率为93.4%(1 682/1 800)，与序贯模式差异无统计学意义(χ2=1.4，P=0.265)(表1)。另外，48小时后的DPOAE筛查中，46.0%(138/300)新生儿出院前完成二次筛查，但54.0%(162/300)新生儿(均为顺产)出院后返回完成二次筛查。

2.2复筛与诊断结果比较 序贯模式和二次DPOAE模式的复筛和诊断结果见表1。可见，两种筛查模式的复筛率分别为93.1%(94/101)和92.4%(109/118)，转诊率分别为0.6%(10/1 800)和0.7%(12/1 800)；两种筛查模式最终确诊了相同的6例耳聋患儿，耳聋检出率均为0.3%，其中2例为右耳极重度感音神经性聋，2例为左耳轻度感音神经性聋，1例为左耳极重度感音神经性聋，1例诊断为听神经病。两种筛查模式失访率分别为0.4%(8/1 800)和0.6(11/1 800)，其中复筛阶段序贯模式和二次DPOAE模式分别有7例和9例婴幼儿失访，诊断阶段分别有1例和2例失访。以3月龄的诊断结果为标准，序贯模式假阳性率5.3%(95/1 794)，二次DPOAE模式假阳性率6.2(112/1 794)，两种筛查模式之间的差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 1 800例新生儿DPOAE与AABR序贯模式、二次DPOAE模式的听力筛查结果比较(例，%)

3 讨论

新生儿听力筛查项目质控指标包括：筛查覆盖率达95%，初筛未通过率8%～15%，复筛率达80%，转诊率低于5%[2]。本研究结果显示，采用48小时内DPOAE序贯AABR的筛查模式，初筛未通过率5.6%、复筛率93.1%及转诊率0.6%均达到上述要求。本研究二次DPOAE筛查模式的初筛通过率与序贯模式的初筛通过率一致(分别为94.4%与93.4%)，但序贯模式的优势在于将完成听力初筛时间提前至48小时之内。本研究也统计了48小时内仅采用DPOAE进行听力筛查的结果，但未通过率为16.7%，高于上述要求；多项研究显示48小时之内进行OAE筛查假阳性率过高[3～5]，说明48小时内仅采用DPOAE进行听力初筛的方案不宜推广。已有研究支持采用AABR在24～48小时之间为顺产新生儿进行听力筛查，与48小时后筛查效果一致[6]。本研究中48小时内 300例DPOAE筛查未通过者，立即加做AABR筛查，其中199例通过筛查，使未通过率从16.7%降低到5.6%，达到降低假阳性率的目标。本研究序贯模式筛查的初筛假阳性率(5.3%)略低于二次DPOAE模式的假阳性率(6.2%)，初筛后经过复筛和转诊，确诊听力损失的患儿与二次DPOAE模式一致，从假阳性和假阴性角度说明了序贯模式筛查用于新生儿听力初筛，与48小时～7天的二次DPOAE模式一样准确有效。因此，新生儿出生48小时内DPOAE序贯AABR的筛查模式，在保证筛查质量的情况下利于将筛查时间提前。

听力筛查覆盖率不足一直是新生儿听力筛查项目存在的问题，尤其对于发展落后的地区，追踪随访难以推进[7, 8]，主要表现为初筛覆盖率不足，初筛未通过率和转诊率过高[9]。按照常规模式，所有新生儿均应在出生48小时后接受DPOAE听力筛查，而一般顺产新生儿出生48小时内即办理出院，不能满足住院期间48小时后进行听力筛查；出院后再返院完成听力初筛是一些筛查机构采取的方案，那么需要返院初筛的新生儿数量将会很大，而返院初筛增加了家长的负担及漏筛的风险。本研究的序贯模式筛查是在新生儿出生48小时内，即住院期间完成初筛，且初筛覆盖率达100%，保证了听力初筛覆盖率，假阳性率略低于二次DPOAE模式，而后者需在新生儿出生48小时～7天内完成，说明48小时内的DPOAE序贯AABR听力初筛模式可在顺产新生儿出院前完成听力初筛，避免了出院再返院完成二次DPOAE初筛，从根源上保证了初筛覆盖率。

新生儿出生48小时AABR筛查假阳性率明显低于OAE筛查[10]，国际上也推荐AABR是降低新生儿听力筛查假阳性率的首选方案[11]。已有研究显示新生儿出生48小时后TEOAE初筛未通过时，即刻加做AABR，可以明显降低假阳性结果[12]。一项关于新生儿听力筛查成本效益的分析显示，从社会经济学角度来看，采用AABR比采用耳声发射进行听力筛查更加经济[13]。但本研究中未直接采用AABR进行听力初筛，是考虑到此模式的可推广性，AABR筛查成本高、操作相对复杂和测试时间较长等因素是阻碍AABR在我国听力初筛阶段推广应用的重要原因；而耳声发射操作简便、测试时间短，普及程度远高于AABR[14, 15]，更易于推广。本研究所采用的DPOAE序贯AABR听力初筛模式，因为DPOAE较AABR易操作和节省时间，故先对所有新生儿进行DPAOE筛查，结果显示有83.3%的新生儿通过筛查，仅剩下的16.7%的新生儿需要进行AABR筛查，工作量不大，易于推广；另一方面，本研究采用AABR设备耳罩式耳机，无需贴电极片，刺激声为CE-Chirp声，测试时间缩短，操作难度明显下降[16]，进一步降低了DPOAE序贯AABR筛查的难度；因此采用该模式进行新生儿听力初筛即使在新生儿数量极大的情况下，也不会明显增加工作难度和工作量，反而会提高听力初筛质量。

综上所述，新生儿出生后采用DPOAE序贯AABR的听力初筛模式在未增加假阳性率、假阴性率的前提下，可将初筛时间提前至48小时内，能够在新生儿出院前高效、高质量完成听力初筛，是提高新生儿听力筛查质量的可选方法。