朱 怡

（江阴市人民医院，江苏 无锡 214400）

气管插管属于临床ICU常用治疗手段，其主要作用体现在维持气道通气方便，适用于危重症患者。非计划性拔管是气管插管患者的常见并发症，其会直接威胁到患者的生命安全[1]。HFMEA（医疗失效模式与影响分析）是前瞻性评估系统流程的一种手段，其在分析根本原因后相应的改进相关流程，以避免或降低缺陷发生危险。本文选择2017年4月～2018年6月我院ICU气管插管≥24 h的130例患者作为研究样本，现整理与报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年4月～2018年6月我院ICU气管插管≥24 h的130例患者作为研究样本，按照硬币法分为两组。对照组65例患者中男性39例，女性26例，患者年龄21～75岁，平均（48.5±6.2）岁；试验组65例患者中男性40例，女性26例，患者年龄22～74岁，平均（47.6±6.3）岁。两组之间的基线资料相比，组间并无统计学差异（P＞0.05），有比较意义。

1.2 方法

对照组未实施HFMEA。试验组实施HFMEA，具体内容如下：（1）首先由ICU主任、护士长、质量管理办公室工作人员及高年资医师等9人组成HFMEA小组，要求小组中护士的学历必须在大专以上，医师在本科以上，对各项业务知识和专科医疗护理标准、评价方法等充分了解和熟知，同时对医疗护理风险管理组织流程必须熟练掌握，开展HFMEA知识技能的系统性学习和培训。②将流程图绘制出来，并对潜在失效模式进行明确。以流程图为依据逐一进行各操作流程，帮助小组成员评估潜在的UEX风险，并进行分析讨论，将可能出现的UEX流程一一列出，并对潜在风险进行分步分析，包括A插管、B固定、C约束、D日常监护、E拔管。③对潜在危险因素进行明确，并予以效应分析。分析探讨流程，HFME小组需对潜在失效模式及风险原因进行反复讨论和确认。④团队成员负责打分，并将RPN（事先风险值）计算出来，S（严重度）×O（频度）×D（不易探测度）=RPN，取值在1～1000之间。其中的S主要指的是如果发生此失效模式，伤害发生会有多大的可能性，1分代表伤害非常不可能发生，10分代表非常可能发生严重伤害，根据患者病情程度，10分代表死亡。O主要指的是发生此失效模式存在多大的可能性，1代表罕见或非常不可能发生，10代表非常可能发生。D主要指的是如果发生此失效模式，存在多大的被侦测的可能性，其中1代表非常可能被探测到，10代表非常不可能被探测到。团队在进行评估打分时以《中国医院评审实务》作为FMEA的判定标准，各维度分值均在1-10分间，选择平均分对RPN进行计算。⑤根据由高到低的顺序对失效模式和影响因素进行排序，优先改进前5位，其中失效模式为D4专科技能差，主要是因为新护士较多，专科培训力度不足；D3交接班未检查，主要是因为护士缺乏责任心和责任意识；D2未及时评估，主要是因为选择的唤醒时机不恰当；D2未及时评估，主要是因为未恰当选择镇静时机。⑥对改进计划进行拟定，以失效模式和潜在的风险因素对针对性改进措施进行制定和完善，并将责任落实到具体的科室和医护人员，要求其在规定时间内完成。具体改进措施：新入科护士需要接受岗前学习培训和夜班准入培训，考核其镇痛、镇静、约束相关知识是否达标；采取弹性排班制度，确保每位护士分管的患者在3人以内；对各规章制度需每月进行1次提问或考核；质控小组成员和护士长需每个月检查1次护理风险管理措施和保护性约束安全措施的具体落实和践行情况，设定6～8点为每天的唤醒时间；患者镇静期间护理人员需间隔1 h评估1次镇静评分，确保镇静评分始终维持在2～4分内。

1.3 观察指标

对两组非计划性拔管发生情况进行观察，并对比UEX改进措施实施后，两组RPN值的变化情况。

1.4 统计学处理

全部涉及到的数据均以SPSS 22.0版本的统计学软件进行分析，RPN值利用（±s）予以表示，并在对比时行t检验，非计划性拔管发生率利用百分率（%）予以表示，并在对比时行x2检验，P＜0.05作为表示两组差异有统计学意义的标准。

2 结 果

试验组非计划性拔管发生率为3.08%（2/65），对照组非计划性拔管发生率为23.08%（15/65），组间予以比较，试验组显著低于对照组，两组差异明显（x2=11.4368，P=0.0007）；试验组D2未及时评估、D2未及时评估、D3交接班未检查、D4专科技能差等PRN值均比对照组明显降低，组间具有显著性差异（P＜0.05），详见表1所示。

表1 对比两组RPN值的差异（±s，分）

表1 对比两组RPN值的差异（±s，分）

失效模式 对照组（n=65） 试验组（n=65） t值 P值D2未及时评估 292.78±104.01 55.34±77.28 14.7734 0.0000 D2未及时评估 329.99±154.49 30.57±45.89 14.9787 0.0000 D3交接班未检查 340.55±112.04 105.12±122.31 11.4433 0.0000 D4专科技能差 415.61±270.09 178.90±250.11 5.1843 0.0000

3 讨 论

非计划性拔管是ICU气管插管患者常见并发症之一，其主要诱发因素包括三方面，即医护因素、导管因素、患者因素，且各方面均存在不同的细节因素。明确诸多因素中的突出问题、薄弱环节，才能有效制定防范措施[2]。本次研究中，通过HFMEA的RPN测算以及排序分析可知，未及时评估、交接班未检查、专科技能差是导致非计划性拔管的主要原因，新护士人员多、专科培训力度不够、缺乏责任意识和责任心、未恰当选择唤醒时机和镇静时机是主要潜在风险因素。以上述RPN较高的风险环节和问题作为依据，制定针对性改进措施，可显著降低非计划性拔管发生危险，同时降低RPN[3]。

HFMEA是在综合理论知识及实践经验的前提下对各种潜在风险进行预测，并在发生医疗风险事件之前给予预测评估和对策制定，其可使医疗风险事件发生率明显降低[4]。应用HFMEA对UEX进行预防，可将一线员工的工作积极性充分调动起来，并将其内在潜力充分挖掘出来，促使小组成员可以结合自身经验积极进行分析、讨论，并制定出切实可行、安全有效的防范对策，提升风险预防意识和能力，增强对风险管理知识、技能的认知，降低医疗风险发生概率，使医疗质量和安全性得到进一步提升[5-7]。

在本次研究之中，试验组患者非计划性拔管的发生率及RPN各值相比于对照组显著降低，两组差异有统计学（P＜0.05）。由此可见，HFMEA对ICU气管插管患者非计划性拔管具有重要的预防作用，可显著降低医疗风险，值得临床借鉴和选择。