黄婵　池余刚　兰易

【摘 要】 目的：探讨宫腔镜在诊治宫内胚物残留的临床优势及价值。方法：回顾性分析重庆市妇幼保健院2016年9月至2018年8月经B超提示宫内异常回声的78例宫内胚物残留患者的临床资料。结果：78例患者在宫腔镜下行宫内妊娠物清除术，均手术成功，无一例发生手术并发症，术后月经如期来潮，9例相继受孕。结论：宫腔镜用于诊治宫内胚物残留具有安全有效、损伤小等优点，术中若发现宫腔粘连或子宫畸形，可同时治疗。

【关键词】 宫腔镜;胚物残留;价值分析

宫内胚物残留与妊娠相关，可发生于妊娠各期，常出现阴道不规则出血、腹痛、闭经、不孕等症状。当存在宫角或子宫瘢痕部位胚物残留、绒毛植入、胎盘粘连时，多次刮宫易增加继发感染、宫腔粘连及不孕等手术风险，且不能保证治疗效果。宫腔镜较传统清宫手术优势更为显著，具有直观性，术中可明确病灶部位同时清除，减少手术对子宫内膜的创伤。本文作者通过对本院2016年9月至2018年8月经宫腔镜诊治宫内胚物残留的78例患者进行临床分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集本院2016年9月至2018年8月收治的宫内胚物残留患者78例，择期行宫腔镜下宫内妊娠物清除术。患者年龄19～42岁，其中稽留流产26例，药流不全6例，人流不全32例，中孕引产4例，产时合并胎盘粘连10例。病程13天～3年，52例表现为阴道不规则出血，2例经量减少，2例闭经，22例无症状复查B超发现。78例患者中22例合并宫腔粘连，38例系宫角或子宫瘢痕部位胚物残留。

1.2 术前准备

术前详细询问病史，全面体格检查，常规行血、尿、凝血、白带常规、肝肾功等检查，监测体温，排除相关手术禁忌证;术前常规B超检查初步了解宫内胚物残留情况。针对血HCG偏高，绒毛活性强，血供丰富者于术前予米非司酮50mg bid 口服，术晨肛塞卡前列甲酯栓0.5mg（有禁忌证患者除外）。

1.3 设备及手术方法

宫腔手术镜为奥林巴斯公司生产，手术镜是8.5mm双极连续灌流电切镜，以0.9%氯化钠溶液为膨宫介质，设定膨宫压力80～100mmHg，电切功率280W，电凝功率80W。采用静脉麻醉，宫腔镜直视下观察胚物残留大小、位置、性状、与宫壁粘连情况，环状电极切除残留胚物，术中合并宫腔粘连者同时行宫腔粘连分离术，清除组织均送病检，术后予抗炎、缩宫对症处理，酌情予大剂量雌孕激素治疗。

2 结果

2.1 宫腔镜诊治情况

78例患者宫腔镜下所见大部分残留胚物为淡黄色或红白色组织物，形态欠规则，其中38例附着于宫角或子宫下段瘢痕部位，余可位于宫体前后壁各处，与肌层分界不清。22例合并宫腔粘连。16例伴绒毛植入，其中6例位于子宫下段瘢痕处，4例见组织物嵌顿植入于子宫下段切口憩室内。78例胚物残留患者均一次性电切取出残留组织，术后组织病理结果与临床诊断相符。2例绒毛植入者因为组织嵌顿植入于右侧宫角，与肌壁紧密粘连，使右侧宫角略向外扩展，右侧宫角菲薄，尚有组织残留未能完全清除。22例合并宫腔粘连患者同时行粘连分离术。手术经过顺利，未发生手术并发症。

2.2 术后随访

术后1～3个月门诊定期随诊，随访率100%。76例患者术后30～40d月经恢复，经期及月经周期恢复正常，原有异常子宫出血症状消失，2例患者因宫内残留胚物较大较多（4×3×3cm），宫内膜菲薄，术后予优思悦口服一周期后月经仍未复潮，遂再次行宫腔镜下宫腔粘连分离术。2例绒毛植入者因为组织嵌顿植入于右侧宫角，与肌壁紧密粘连，使右侧宫角略向外扩展，右侧宫角菲薄，尚有组织残留未能一次完全清除，半月后再次行宫腔镜手术彻底清除宫内残留组织，患者术后行宫腔镜或B超检查，均示宫腔形态正常，宫腔内无残留。9例相继受孕。

3 讨论

胚物宫内残留与妊娠相关，可能继发于自然流产、药物流产、人工流产，也可能发生于剖宫产或者顺产术后。其最常见症状即阴道不规则出血，诱发感染，导致宫腔粘连，继发不孕等[1]。伴随着人工流产手术术率，剖宫产率的增高，发生妊娠早期绒毛植入，胎盘粘连，胎盘植入的风险也相应明显增高。若未对宫内胚物残留者进行及时有效的治疗，患者会出现严重程度不一的并发症，造成身心损害[2]。

宫腔镜手术目前已逐渐成熟，宫腔镜目前已成为宫内病变诊断的首选方式，具有安全、准确、创伤小等优点[3]。与传统清宫手术相比，即使是经验丰富的妇科医师，对宫内胚物残留者行清宫手术，其清宫不全的发生率仍可高达34%。另一方面，雖然常规清宫术后的宫腔内残留物可因手术而从宫壁组织上松动，日后虽有自然排出或随下次月经来潮而排出的可能，但这些残留物导致的间断阴道流血及感染亦不容忽视[4]。在宫腔镜下处理，虽然偶有因为出血明显、宫腔大、子宫收缩差等原因，使宫腔镜下视野不清导致无法继续操作而致手术失败，但是一次清宫不全的发生率不到2%[5]。本研究中38例残留胚物附着于宫角或子宫下段瘢痕部位，与肌层分界不清，对于这种特殊部位的胚物残留，传统清宫术手术操作困难，内膜损伤、子宫穿孔风险增加，应用宫腔镜除了可以使得清除残留胚物时具有高选择性外，还可以尽量不伤及残留胚物组织周围的子宫内膜，从而使得术后宫腔粘连的发生率有所降低[6]。本研究中22例患者合并不同严重程度的宫腔粘连，多次刮宫可造成或加重宫腔粘连，增加手术难度，而在宫腔镜直视下可明确胚物位置，一次清除残留组织，损伤小，术中亦可同时分离宫腔粘连，恢复宫腔正常形态[7]。

过去临床上多数宫内胚物残留患者发现残留后，多首选再次行清宫手术[8]。但术中可能因局部残留组织机化，与子宫宫壁致密粘连，需反复刮宫处理，从而导致子宫内膜基底层损伤，患者术后出现经量减少、宫腔粘连、闭经等并发症[9-11]。而宫腔镜技术具有安全、直观、微创及定位准确等特有的优势，在宫腔镜的辅助下，可先评估宫内残留胚物大小、位置及与子宫宫壁的紧密程度，然后精准地清除残留组织，能有效避免盲刮造成的内膜损伤，从而有效解决宫内胚物残留患者再次清宫的盲目性[12]。使用宫腔镜治疗宫内胚物残留拥有其独特的优势，不仅可以诊断、治疗合二为一，较传统清宫术相比，还可以降低近期及远期并发症，改善术后妊娠结局[13]。但是，宫腔镜手术较传统清宫相比仍有一定局限性，如宫腔镜手术对操作医师要求较高，且需加强监护避免宫腔镜特有并发症的发生[14]。在临床工作中，需根据患者的实际情况，综合评估，选择较为合适安全有效的治疗方案，同时需警惕手术并发症的发生，以达到满意的治疗效果。

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