徐涛

〔摘要 〕来访者为小学二年级男生，入小学后由于违反课堂纪律、同学冲突等原因无法融入学校生活，二年级初在醫院诊断为多动症，接受过短期药物及心理治疗，但都因故中断，且未见好转。咨询共四个阶段，15次咨询，运用倾听、共情、认知、行为训练及表达性咨询技术帮助小东改善了多动症状，适应了学校生活。

〔关键词〕 多动症;心理辅导;咨询

〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1671-2684（2020）13-0054-04

一、个案基本情况

小东，男，8岁，小学二年级学生，个子较同龄孩子高大，活泼好动，经常与同学发生冲突，违反课堂纪律，二年级初曾被医院诊断为多动症，接受过短期药物治疗及心理辅导，但都因故中断。去医院检测过智商，智商分数126。

（一）家庭背景

小东的父亲自己做生意，母亲全职在家，家庭经济比较宽裕。日常生活上，父母对小东都非常宠爱，但在教育孩子问题上，由于父亲平时比较忙，小东的日常生活照料和学习管理基本落在母亲身上。母亲对小东的教育总是觉得力不从心，心情焦躁，经常对小东发脾气，甚至动手打他。偶尔父亲在家，母亲会求助于父亲，但父亲也对调皮的小东十分无奈，教育方式也基本是严厉训斥或者一顿打。小东对挨打心存恐惧，但这无助于改善他的行为。

（二）学校表现及同学关系

小东的学习成绩中等偏上，但上课注意力涣散，小动作不断，喜欢接老师的话，甚至在老师不注意的时候会偷偷走下座位去招惹同学。受到老师严厉批评后他会当堂哭闹，甚至在地上打滚，央求老师不要打电话告诉家长。各科科任老师对此都非常头疼。班主任为此承受了很大压力，采取了一些不太恰当的措施，比如在全部学生都有同桌的情况下，给小东在最后一排单留座位，并在全班说如果小东再不遵守课堂纪律，同学们就不要理他。这让小东觉得自己在班级里被孤立了，心里对老师和同学都产生了敌意。

（三）主要问题

通过与小东的接触，我发现他存在以下情况：1.多动，很难遵守秩序。2.注意力涣散，上课时注意力难以集中。3.精细动作发展不好，容易碰翻东西，易与同学发生肢体冲撞。4.对老师同学存在敌对情绪，缺乏人际沟通技巧，存在认知偏误。5.对父母的教育方式很抵触，缺乏情绪调节技巧。

二、个案分析

小东虽然比较多动，注意力很难集中，但对自己特别喜欢的事情，如看电视和画画可以保持一定时间的注意力。他做事马虎，做作业虎头蛇尾，经常弄丢东西。从上幼儿园开始就一直是老师的投诉对象，但幼儿园时没有发展到和同学老师敌对的状态，基本可以正常学习生活。

综合搜集的资料分析，造成小东这一状况的原因，可能主要有以下几点。

（一）个人方面

小东虽是一个多动的孩子，但智商较高，跟上小学的学习任务问题并不明显。导致他不能融于班级的原因有人际交往技巧的欠缺，不能换位思考老师同学的感受，不能用恰当的方式与老师同学沟通，内心与老师同学敌对，导致破坏课堂纪律的行为变本加厉，不顾场合。小东对父母的教育方式抵触，又恐惧又愤怒，却不知该如何调节自己的情绪，也只能用不合时宜的大喊大叫、哭闹等方式面对。

（二）家庭方面

父母亲没有正视小东多动的现实，对小东要求较高却缺乏具体的指导，导致小东不知该如何改进。以打骂为主的教育方式过于简单粗暴，不能帮助孩子疏解在学校里积压的负性情绪，反而使这种压抑更加剧烈，造成恶性循环。母亲在解决与学校和其他家长冲突时也缺乏必要的技巧，导致与老师和学校敌对，这种情绪传递给小东，使小东更加难于融入学校生活。父亲对小东的日常生活学习关心太少，母亲力不从心，内心焦虑，心存抱怨，也不利于培养小东健康的情绪和行为方式。

（三）学校方面

科任老师对儿童多动症缺乏必要的了解，不能采取适合的教育方式，而轻易将小东的行为理解为有意破坏课堂纪律，不尊重老师、欺负同学等，导致对小东的误解。在处理方式上，用孤立惩罚孩子，使小东感觉自己被班级同学抛弃，让老师讨厌，与老师同学敌对，负面情绪积聚。

三、咨询目标

通过耐心的倾听和沟通，依据小东的情况，我制定了以下的咨询目标。

（一）近期目标

1.通过共情、倾听、无条件的积极关注，改善小东的不良情绪，建立良好的咨访关系。

2.采用认知技术，改变小东认为老师不喜欢自己、自己也不喜欢他们才公平的认知偏误，理解自己不能被老师同学接纳的真正原因。

3.采用认知技术，促进小东学会换位思考，减少不当场合大哭大闹等严重影响教学秩序的行为。

4.通过绘画、沙盘游戏、捏泥人等方式帮助小东处理负性情绪，学会识别和恰当地表达负性情绪。

（二）中期目标

1.通过行为训练，提高小东的行为控制能力，促进小东的精细动作发展。

2.通过家庭教育调整父母简单粗暴的教育方式，避免恶性循环。

3.通过与班主任沟通，促进班主任及科任老师理解小东行为背后的原因，采取合适的教育方式。

四、辅导过程

第一阶段：（两次）改善小东积压的负性情绪，建立良好的咨询关系。

开始阶段，我为他确定了每周两次的咨询安排。小东一到咨询室就好奇地左看右看，坐在座位上双腿用力蹬地，让沙发旋转起来，然后跪在沙发上，双肘压住茶几用力摇晃，一刻不停，多动表现明显。当我尝试与他沟通时，小东表示了明显的拒绝，直接说：“老师，我是多动症。”一副无所谓的样子。无奈之下，我请他陪我一起打扫咨询室，他非常兴奋，在打扫的过程中渐渐开始愿意与我沟通。

咨：你拖地拖得这么好，在家里也会做家务吗？

访：是的，我帮爸爸拖地，可以赚到三块钱（一副得意的表情）。

咨：这么小就能够通过劳动赚到钱呀？那你在班级里是不是也很会做值日呀？

访：还可以，不过老师嫌我太吵了（神情有些落寞）。

咨：哦，是嘛？你喜不喜欢你的老师和同学们呀？

访：不喜欢，他们不喜欢我，我也不会喜欢他们的，这样才公平（愤愤不平的样子）！

咨：哦，你们彼此不喜欢，那在学校不是很不开心？

小东陷入沉思，没有说话。我接过他手中的拖把，继续和他说话。

咨：心情很难表达是不是？老师听说你很会画画的，能不能给老师画一幅画来代表你的心情？

小东接过画笔，画了一个小男孩代表自己，然后在小男孩的周围画了许多乱乱的线条，表达自己不能理解且不会处理的负性情绪。

第一次咨询主要是运用倾听技术、共情、绘画等方式促进小东面对不快的情绪，合理宣泄，使他感到温暖，并让他感受到无条件的积极关注，建立起了良好的咨访关系。

到第二次咨询的时间，小东如约来到咨询室。这次他已经愿意和我进一步沟通，主动给我讲了父亲母亲对他的疼爱，也说到很怕爸爸发火，老师一告状妈妈就会生气，如果在家里挨了妈妈爸爸打，到学校就更不想表现好，不想听老师的话。

在这次谈话结束后，我约小东的母亲到学校面谈，小东母亲诉说了对教育小东的焦虑，说也曾想听医生的建议给孩子服用多动症的药，但看到本来很活泼的孩子吃了药就呆呆的，就不忍心给他吃了。母亲也表达了对部分家长和班主任的不满，觉得他们针对自己的孩子。我请她换位思考，理解学校老师和部分家长的想法，同时建议母亲不要在小东面前表现出这些不满情绪。通过沟通，母亲也意识到自己和爱人过于简单粗暴的教育方式对孩子造成了负面影响。母亲答应咨询师以后想打孩子的时候先到阳台冷静一下，尽量避免打骂小东。

这次沟通之后，小东父母打骂孩子的行为明显减少，小东的情绪状态得到明显缓解。

第二阶段：（三次）主要改变小东一些不合理的认知，理解自己不能被老师同学接纳的真正原因，促进小东学会换位思考，减少不当场合大哭大闹等严重影响教学秩序的行为。

第三次咨询，小东通过沙盘表达了对数学老师的负面情绪，在沙盘中用猪代表数学老师，用大老虎代表自己，还说最近一次在数学课上大吵大鬧的原因是数学老师把自己的卷子批错了，明明自己做的没有错却被打了×。通过沟通，小东认识到自己的吵闹严重影响了老师上课，所以老师才会非常生气，才会去找班主任，去告诉家长。而且老师并不知道试卷批错了。经过探讨，小东答应以后遇到这样的问题举手和老师说，如果和老师意见不一致就下课继续和老师沟通，不再用上课大喊大叫这样不理智的办法。

第四次咨询我和小东一起探讨了他和同学的关系。

咨：你喜欢同学们吗？

访：不喜欢，他们不喜欢我，我也不喜欢他们，这很公平。

咨：是不是每个同学都不喜欢你？（寻找资源）

访：也不一定，但是大部分同学都不喜欢我。

咨：那你是不是每个同学都不喜欢呢？

访：不是，我们班的班长各方面都很好的，我还是比较喜欢她的。

咨：那她有没有说她不喜欢你？

访：没有，有时候我问她题目她还会帮助我。

咨：那看来并不是每个同学都不喜欢你呀！

访：是的。（露出有点开心的表情）

咨：那有些同学不喜欢你的原因是什么呢？

访：因为我会和他们打架，还有我喜欢挖鼻子。

咨：噢，要是班长也打你，也喜欢挖鼻子，你会不会喜欢她了？

访：不太喜欢。

咨：是呀，没有哪个小朋友会喜欢被人打呀！大部分的小朋友喜欢讲卫生的孩子，是不是？那如果她改掉了，你还会不会继续喜欢她？

访：会的。

咨：看来同学们也不是故意不喜欢你的，那我们是不是也可以尝试改变一下，不主动打同学，不当众挖鼻屎，好不好？

访：好的！

这次咨询后我给小东留了行为作业，让他监控自己的行为，每天记录是否有上课大喊大闹、打同学和挖鼻屎的行为，有一天没有上述三种行为，就奖励自己一朵小红花，自己用彩笔画在作业纸上。

我还和班主任进行了沟通，请他理解小东的有些行为是多动孩子非常常见的，只要没有明显扰乱课堂纪律，需要适当的宽容忽视。我也请班主任看了我给小东留的行为监控作业，请班主任在发现小东有进步的时候及时给予鼓励。另外我提醒班主任避免把在班级里孤立小东作为惩罚措施，适当的时候可以考虑给小东安排合适的同桌。

第五次咨询，小东一到咨询室就表现得十分兴奋，给我看他获得的小红花，除了有两天有当众挖鼻屎的行为，其他三天都顺利得到了小红花，尤其是周二那天，得到了好几位老师的表扬。我和他一起分享了成功的喜悦，并和他一起确定了下周一定要努力拿到五朵小红花，小东信心满满地和我拉钩约定。

第三阶段：（五次）通过过行为训练，提高小东的行为控制能力，促进小东的精细动作发展，教会家长行为训练的基本方法。

这个阶段，为了让小东在现有基础上进一步树立改善自己行为的信心，在第六、七次咨询时我和他比赛双眼对视，看谁可以看着对方，不眨眼也不动，先动的就算输了。小东每次都会赢我。他在游戏中体会到成功的喜悦，相信只要自己用心，其实是可以控制自己的行为的，在心里给自己摘掉了多动症的标签。这两次咨询后，行为作业改成了上课不随意走下课桌、不大声接话、不说脏话，小东的进步很明显。而由于小东已基本可以融入学校的正常学习生活，所以咨询的次数也由每周两次改为每周一次。

在第九次咨询时，我邀请小东陪我一起把沙具柜上的沙具摆整齐。这对小东来讲是一项很有挑战性的工作。但是小东还是欣然答应了。开始的几个，小东摆得很认真，但一会儿他就不耐烦了。我就鼓励他，我摆一个，他摆一个，最后我们把一个沙具柜的沙具都摆放得整整齐齐，看到我们摆放的成果，小东很开心，很有成就感。

咨询之后，我和小东父母进行了仔细的沟通，教会他们在家里对小东进行细致的行为训练。

第四阶段：（五次）强化前期取得的效果，处理班主任对小东的过高期待，面对分离。

在第十二次咨询前，小东的班主任找到我，反映小东上课走神的时候会在纸上画画，希望我可以帮助改变他这样的行为。我意识到老师对小东的期待过高了，于是就和他探讨了在不影响课堂的情况下是可以允许小东出现偶尔的走神和插嘴行为的，得到了班主任的理解。

随着咨询的进展，小东渐渐可以融入班级的学习生活，虽然他还经常有上课注意力不能集中的情况，偶尔插嘴，但已不再是让老师家长抓狂的对象，我们的咨询也由每周一次改成了每两周一次。小东也渐渐感受到咨询可能要结束了，在最后一次咨询的时候，他画了他最喜欢的植物大战僵尸送给我，只是每个植物的表情都不是太开心，我理解他面对分离的伤感，告诉他我会一直关心他的成长，需要的时候还是可以回來找我的，只是不用定期再见面。

五、效果评估与反思

从小东对学校生活的适应，父母和科任老师的反馈，能明显感觉到小东多动行为的改善。情绪上，小东消除了对老师和同学的敌对情绪，能和同学和谐相处。随着父母的教育方式有比较积极的转变，小东对父母也不再愤怒和恐惧。六个月的咨询，我见证了小东从被排斥到被接纳，从充满愤怒到积极阳光的转变。对这次咨询，我也进行了如下反思。

1.虽然依据精神卫生法，像小东这样已经被诊断为多动症的来访者更应该接受医学干预，但现实中学校心理辅导老师往往会遇到这样的情况：一是家长对药物治疗的依从性较低，拒绝服用相关药物。二是医院大众化心理治疗资源不足，有时不能完全满足学生的治疗需求，一对一的辅导又价格偏高，有些家庭不能承。受因此，在校的心理辅导还是能起到一些补充效果的。所以我的咨询目标也主要在于帮助孩子适应学校的生活，并没有治好多动症的野心。

2.作为心理辅导教师，我们也有必要多了解一些精神科药物的药理知识，学生常发的典型心理障碍常用药及副作用等，可以在学校与家长沟通，有助于患心理障碍学生的药物依从性。

3.多动症虽然是一个原因复杂的心理障碍，但它受到学生所在系统的影响还是十分明显的。小东的案例让我增加了用认知行为疗法和系统的观点对多动的孩子进行辅导的信心，也体会到和家长及科任教师有效沟通的重要性。

（作者单位：上海市闵行区教育学院，上海，200241）

编辑/刘 芳 终校/刘永胜