白冰，牛凌卫，李智勇，程波，申长发，张振丰，周晨龙，王颖

(安阳市人民医院 泌尿外科，河南 安阳 455000)

肾结石是泌尿外科常见疾病，由机体代谢异常、感染、尿路梗阻等导致。研究表明，肾结石发病率在86%左右，且近年来呈上升趋势[1]。目前，临床治疗肾结石以取石为主，随着医疗技术发展，取石方法逐渐多样，如开放手术、体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、电子输尿管软镜钬激光碎石术等，方法不同，效果不一，各有优劣。基于此，本研究探讨电子输尿管软镜钬激光碎石术对复杂肾结石患者术后康复及清石率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2019年3月安阳市人民医院收治的76例复杂肾结石患者作为研究对象，依照手术方案分为对照组和观察组，各38例。对照组：男21例，女17例；年龄27～69岁，平均(47.83±10.26)岁；结石直径0.5～1.9 cm，平均(1.31±0.27)cm。观察组：男22例，女16例；年龄26～63岁，平均(44.36±9.17)岁；结石直径0.4～2.0 cm，平均(1.26±0.33)cm。两组患者性别、年龄、结石直径比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经安阳市人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：(1)经临床检查确诊为复杂性肾结石；(2)凝血功能正常；(3)临床资料完整。排除标准：(1)妊娠期、哺乳期；(2)不配合研究；(3)严重心、肝、肾功能不全；(4)手术禁忌证。

1.3 手术方法术前两组均接受CT及彩超检查，确定结石位置、大小、形状、数量。对照组接受PCNL治疗。硬膜外麻醉，患者取截石位，于患侧输尿管做切口，逆向置入输尿管导管，取俯卧位，抬高腹部，形成人工积水；通过B超确定结石位置，置入斑马导丝，扩张手术通路，置入肾镜、镜鞘，碎石；拔出输尿管导管，放置DJ管、肾造瘘管。观察组接受电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗。术前1～2周逆向留置双J管，根据患者具体病情选择手术时间；全麻，患者取截石位，拔出患侧输尿管支架，置入F8.0/9.8输尿管硬镜，观察患者输尿管病变情况；确定未出现输尿管狭窄等病变后，取出输尿管硬镜，留置斑马导丝，沿着斑马导丝(逆行)，扩张鞘，鞘上插后，置入Olympus输尿管软镜(若鞘上插不顺利，可将斑马导丝直接入镜)，至肾盂；通过软镜观察肾盂及周围肾盏情况，确定结石位置，选用200～365 μm光纤，频率20～25 Hz，能量0.8～1.2 J，通过边缘穿孔等方法碎石，至结石直径<2 mm；留置输尿管鞘，生理盐水冲洗并引流，同时配合异物钳除石，留置双J管，术后24 h拔出导尿管，术后14 d拔出双J管。手术中，若电子输尿管软镜未能找到结石，可采用X线透视联合软镜，行逆行造影；若发现多发肾乳头黏膜下表现为广泛钙化成石的情况，可通过钬激光切开乳头黏膜、碎石。

1.4 观察指标(1)术后康复情况：包括术后下床活动时间、住院时间。(2)术后1周、术后1个月清石率：清石成功标准为患者临床症状消失，且CT检查显示结石残块直径≤2 mm。

2 结果

2.1 术后康复情况观察组下床活动时间、住院时间均较对照组短，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 两组患者术后康复情况比较

2.2 清石率术后1周，对照组清石成功34例，清石率为89.47%(34/38)，观察组清石成功32例，清石率为84.21%(32/38)，两组清石率比较，差异无统计学意义(χ2=0.461，P=0.497)。术后1个月，对照组清石成功36例，清石率为94.74%(36/38)，观察组清石成功35例，清石率为92.11%(35/38)，两组清石率比较，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

3 讨论

复杂性肾结石分布复杂、体积大、数量多，导致治疗难度增加。且肾结石因所处位置特殊，手术时若损伤患者尿道、输尿管等，会增加尿潴留、感染等并发症发生风险，增加患者痛苦，不利于预后。

PCNL是临床治疗肾结石的常用术式，具有结石清除率较高、可多次手术等优势，但术中出血量较大，且术后易出现感染、肾脏及周围组织损伤、输尿管梗阻等症状，不利于患者恢复，且术中需要特殊体位，会对患者呼吸循环造成影响，再加上复杂肾结石患者术中需大量液体冲洗，会增加肾盂压力，易导致感染等并发症[2-3]。电子输尿管软镜钬激光碎石术术前行CT及彩超检查，结合结石实际大小、位置等情况留置双J管，再选择合适的时间、麻醉方式后，扩张鞘，并进行鞘上插、置入输尿管软镜等操作，准确找到结石位置，观察结石大小，确定光纤规格、功率以及碎石方法，能有效清除结石。本研究结果显示，术后1周、1个月，电子输尿管软镜钬激光碎石术清石率分别达到84.21%、92.11%，与吴猛等[4]研究结果基本一致。在此基础上，本研究结果还显示，观察组下床活动时间、住院时间均较对照组短，提示对复杂肾结石患者应用电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗，能缩短术后下床活动时间，促进患者及早康复出院。与PCNL术对比，电子输尿管软镜钬激光碎石术具有以下优势：操作简单，术中无需变换体位，且通过人体泌尿系统自然腔道碎石，创伤小，能缩短术后下床活动时间，降低下肢静脉血栓发生风险；对盆腔异位肾结石、部分鹿角形结石治疗效果显著[4-5]。此外，电子输尿管软镜钬激光碎石术能治疗PCNL禁忌证患者，如妊娠期女性、肥胖者、凝血功能障碍者等，适应范围更广。同时，进行电子输尿管软镜钬激光碎石术应注意：(1)灌注压力较大时，易增加肾盂内压力，导致肾实质返流、术后菌血症；(2)应严格按照手术适应证选取病例，结石直径≤2.0 cm。

综上，电子输尿管软镜钬激光碎石术具有创伤小、操作简单、经济等特点，用于治疗复杂肾结石，清石效果显著，且能缩短患者住院时间、术后下床活动时间，值得临床推广应用。