龚国星，易荷花，刘能昕，桂 珣，茅义鹏，刘卫兵

(宜春市中医院 骨一科，江西 宜春 336000)

桡骨远端骨折是发生在桡骨远侧端距离关节面3cm以内的骨折，是临床上常见的骨折，在儿童和老年人中有较高发病率[1][2]。桡骨远端骨折约占老年患者四肢骨折的17%[3]，其中，女性患者在老年患者中的比例达85%[4]。随着我国人口老龄化加剧，其发病率亦呈逐渐上升[5]。目前，临床上以桡骨远端伸直型骨折多见，对于该病的治疗包括手法复位夹板固定或石膏固定的保守治疗方案，外固定支架、经皮闭合复位克氏针固定术、切开复位钢板内固定手术治疗方法[6]。其中手法复位小夹板固定技术因其简单实用，简便经济在中医骨伤科中得到了广泛的应用[7]。但传统小夹板在固定桡骨远端骨折仍存在固定不稳定导致骨折复位丢失，刚性固定导致诸多并发症等问题[8]，影响临床效果。我院2018年1月至2019年8月采用手法复位后采用改良小夹板固定治疗桡骨远端伸直型骨折，与传统小夹板固定比较，效果较好，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月至2019年8月我院骨科共收治113例桡骨远端伸直型骨折患者，按就诊日单双号分为观察组55例和对照组58例，均通过体格检查及X线检查，参照《中医病症诊断疗效标准·桡骨远端骨折》诊断标准[9]确诊为桡骨远端伸直型骨折。对照组采用手法整复后传统夹板固定，观察组手法整复后使用改良夹板固定，所有患者经同一位医师手法整复操作。其中对照组男性25例，女性30例，年龄9～78岁，平均(56±1.2)，中位数58岁，病程1h～5d，平均(2.2±1.2)d，骨折原因：交通事故6例，重物砸伤4例，坠落6例，摔伤39例。观察组男性25例，女性33例。年龄7～81岁，平均(55±1.1)，中位数60岁，病程0.5h～6d，平均(2.1±1.4)d，骨折原因：交通事故8例，重物砸伤5例，坠落7例，摔伤38例。两组患者性别、年龄、病程及病因等均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，均同意实施手法整复夹板固定治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位 两组患者均采用《中医伤科学》伸直型桡骨远端骨折复位方法[10]：一般患者取坐位，老年患者取平卧位，肘部屈曲90°，前臂中立位。整复骨折线未进入关节、骨折段完整的伸直型骨折，一助手把住上臂，术者两拇指并列置于远端背侧，其他四指置于腕部，先顺势拔伸3～5分钟，纠正重叠移位，牵引维持，骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，使之复位。对于骨折线进入关节骨折较为完整的伸直型骨折，在纠正重叠移位后，术者双拇指在背侧按压骨折远端，双手余手指端提近端向背侧，纠正掌背侧移位，同时腕掌屈、尺偏以纠正侧方移位。两组组患者在复位夹板固定后立即行X线复查确认复位效果均达到复位标准。

1.2.2 夹板固定 骨折复位成功后，骨折远端背侧分别放置骨垫。对照组：手法复位后采用传统夹板分别置于背侧、掌侧、桡侧和尺侧，桡侧和背侧夹板超过腕关节，以限制腕关节的桡偏和尺偏，骨折远端背侧放置骨垫，普通纱布压垫包裹腕部，以三条普通扎带将小夹板均匀三处捆扎。观察组自制弹性压垫包绕腕部后，放置可黏贴夹板，放置方法与观察组相同，与弹性垫形成子母扣，背侧带有的固定三条弹性扎带将小夹板均匀三处捆扎。两组夹板都达到前臂中上1/3，扎带上下移动范围达到1 cm，甲床血运良好，指端无麻木，手指活动良好。

对于首次复位后未能达到桡骨远端骨折治疗指南要求的影像学标准(桡骨短缩<3 mm、关节面向背侧倾斜<10°或关节内骨折明显移位或台阶<2 mm)并要求手术者或再次严重移位需要手术者则退出本研究。

1.2.3 固定后处理 两组组患者在复位夹板固定后前臂悬挂在胸前，保持固定4～6周。患肢固定期间，积极作指间关节，掌指关节屈伸练习，肩肘关节活动，拆除夹板后作腕关屈伸和前臂旋转活动锻炼。治疗期间按照中医骨折三期辨证施治用药治疗，即早期活血化瘀，消肿止痛，中期为和营生，接骨续筋和后期宜补益肝肾，强筋壮骨的原则进行中药颗粒剂冲服。所有患者固定后1周，2周，1月、2月、3月、6月定期复诊，嘱患者夹板松动、固定不适可随时来门诊调整。

1.3 观察指标与疗效评定标准 记录两组患者在治疗期间夹板调整次数(患者复位固定后4周内因夹板固定松动、太紧或骨折端不适等原因来医院复查调整夹板的次数)，骨折临床愈合时间，骨折夹板固定并发症情况。分别于首次成功复位后和复位3个月后拍摄腕关节正侧位X线片，采用Gilula法[11]测量患肢掌倾角和尺偏角，比较2组患者治疗3个月前后掌倾角和尺偏角的丢失值。观察两组在治疗3个月后采用Green和O’Brien腕关节评分[12]：疼痛：无疼痛25分，偶感轻微疼痛20分，可耐受疼痛15分，剧烈疼痛0分，功能状况：恢复伤前功能25分，轻度受限20分，明显受限15分，失去活动功能0分，活动范围：患者屈伸弧度>120°为25分，91°～119°为15分，61°～90°为10分，61°～60°为10分，31°～60°为5分，<30°为0分，握力：达到伤前水平为25分，正常水平的75～99%为15分，50～74%为10分，25～49%为5分，<24%为0分。复位6月后采用Dienst标准[13]评定患者的腕关节功能。优：无疼痛，活不受限，功能及握力正常，掌屈或背伸活动度减少<15°；良：偶尔疼痛，剧烈活动受限，功能及握力接近正常，掌屈或背伸活动度减少15°～29°；可：经常疼痛，活动轻微受限，功能及握力减弱，掌屈或背伸活动度减少30°～50°；差：持续疼痛，活动明显受限，功能及握力明显减弱，掌屈或背伸活动度减少>50°。

2 结果

两组患者均得到随访，治疗组与对照组在复位固定后4周内来院调整次数，分别为(2.58±0.78)次、(4.03±0.81)次，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组疼痛缓解时间(3.13±1.01)d、手腕肿胀消退时间(5.62±1.02)d，骨折愈合时间(36.17±3.12)d均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组与对照组治疗后的掌倾角丢失值分别(1.2±1.46)°(1.79±1.82)°、尺偏角丢失值分别为(1.68±1.37)°(1.52±2.16)°，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组腕关节Green和O’Brien评分分别为(89.78±11.52)分、(80.39±13.28)分，两组比较差异有显著统计学意义(P<0.05)(见表1)。观察组在治疗效果评价：优38例，良12例，可4例，差1例，优良率90.9%，对照组为优28例，良19例，可8例，差3例，优良率81.0%。两组疗效比较，差异有统计学意义(P>0.05)(见表2)。观察组患者并发症发生率与对照组比较有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

3 讨论

手法整复后夹板固定治疗桡骨远端骨折作为中医优势病种，形成了诊疗临床路径，在中医骨伤科得到广泛应用[14-15]。小夹板固定技术因具有“简、便、效、廉”等特点，从古代应用至今仍发挥着积极作用，得到广大患者认可。东晋葛洪在《肘后备急方》中最早记载夹板固定骨折，葛洪首先提出用竹片固定骨折，由于竹的取材不便，且硬度较大等缺点，唐代蔺道人则改为杉树皮制成夹板用于固定骨折，并把这种方法叫“夹缚”，《仙授理伤续断秘方》记载“凡夹缚用杉木皮数片，周四紧夹缚，留开皆一缝，夹缚必三度，缚必要紧”、“凡夹缚，夏三两日，冬五三日解开……不可惊动损处”。元代李仲南以帛、绢、毡、纸等物作为夹板内衬，同时强调按骨折的不同类型捆扎，其松紧度“有紧有宽”[16]。随着医疗诊疗水平的提高及患者需求的提高，目前传统夹板存在的弊端也日益显现，主要有①夹板滑动、松动，导致骨折复位丢失，尤其在顺应性较差的老人及儿童，手腕部肿胀消退后夹板松动，②传统小夹板扎带刚性固定，桡侧夹板塑形性不佳，极不舒适，导致压迫性溃疡，③早期使用不当造成张力性水泡，严重致缺血性肌挛缩[17]，④夹板的长时间固定，夹板与骨骼之间的肌肉长期受到压迫，会导致肌肉萎缩[18]。

本研究中的改良小夹板核心在于包裹在腕关节表面的弹性内衬垫和夹板间通过魔术贴可以相互黏贴，背侧夹板有固定的三根弹性扎带，进一步将夹板与内衬垫形成一个整体，有效增加夹板稳定性，牢固性。夹板有魔术贴勾的一侧，与内衬垫的毛的一侧可以相互粘贴，大大增加了夹板在腕部的稳定性，不会在内衬上发生滑移，在复位后放置夹板更方便；背侧夹板带有3根固定的弹性扎带，避免在夹板上滑动，更使得夹板随着患肢肿胀加重或减轻而内侧衬垫自动调节松紧，减轻腕部肿胀疼痛感，夹板的压迫感，能有效减轻压迫性溃疡，张力性水泡的发生。夹板固稳定性提高，可减少复位后桡骨骨折端再次明显短缩，减少骨折复位丢失。改良夹板弹性固定更加符合生物力学，改良夹板外固定在治疗过程中既能有效的控制骨折移位，又能确保腕关节保持一定的活动度，体现了“动静结合”、“弹性固定”理念。弹性固定在保证骨折相对稳定的情况下，关节及骨折端允许微动，进而有效地促进血运，利于消除组织水肿，同时通过运动对组织产生刺激作用，促进骨再生和愈合[19]，有效防控肌肉萎缩，腕关节僵硬并发症的发生。本研究中，观察组与对照组3月后的掌倾角和尺偏角丢失值无差异(P>0.05)，但观察组夹板调整次数更少。对患者应用手法整复后改良小夹板固定方案治疗，发现患者腕部疼痛、肿胀及骨折愈合时间均较对照组更短，且腕关节活动关节功能等评分均得到了显著的提高，有效促进了患者的康复。

综上所述，改良小夹板弹性固定治疗桡骨远端伸直型骨折，对骨折固定有效，对手腕肿胀及骨折愈合时间有着积极的促进作用，同时减少并发症的发生，促进患者早日康复，值得临床推广使用。

表1 两组患者治疗各项观察指标比较分)

表2 两组患者6个月后临床治疗效果比较[n(%)]

表3 两组患者夹板固定并发症发生率比较[例(%)]