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PBL(problem-based learning)是强调以学生 为中心、围绕问题形成的自主式和启发式教学，能最大限度的培养学生独立思考、分析问题和解决问题的能力[1]，在国内外口腔教学中应用广泛[1-3]。但是口腔修复学是一门交叉学科，口腔修复医师不仅要牢固掌握晦涩难懂的基础及相关学科知识，还要具有一定的临床和修复体制作技能，才能对各类缺损作出正确诊断、合理的设计并精确地制作各类修复体，为患者提供良好的修复治疗。医师可以通过PBL培养独立思考能力，但是进入临床后，面对复杂的临床病例及患者的个性化要求，很难将理论知识融会贯通应用于具体病例。因此在对口腔修复医师的培养中应该和其他教学法穿插使用更佳。

OTD(observation teaching discussion)教学是以临床观察、理论学习、病例讨论为中心循序渐进的教学方法，可以提高学生面对临床问题的应变能力和决策能力[4]。其优点是紧密联系临床，促进理论知识和临床实践相互转换并加深理解。该教学已经应用于医学研究[4,5]，但是鲜少在口腔修复领域中应用。本研究将PBL及OTD结合引进口腔修复医师的临床教学中，形成将理论知识和临床实践密切结合的临床-问题-理论-临床的循环教学模式，旨在为如何培养口腔修复医师提供更加科学的方法，为今后的临床教学及培训提供借鉴。

1.资料和方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象及分组 选取通过本院2016年规范化培训录取考试、成绩无统计学差异的42名口腔医师为研究对象。其学历均为本科，性别、年龄无统计学差异。培训第一站即为口腔修复科，将其随机分为实验组和对照组，每组21名，分别安排在本部及新院区口腔修复科培训6个月。两组修复医师排除标准：此前接触过PBL或OTD教学的医师；实习时请假超过1周、不遵守医院及科室规章制度的医师；教学过程中对照组与实验组接触交流的医师。

1.1.2 教师培训 选择6位讲师以上职称的教师，同时聘为主治医师至少满三年，根据口腔修复住院医师规范化培训大纲及教学要求进行统一培训。其中本部的三位教师另行PBL和OTD培训，包含如何引导医师熟悉病例并提出问题等，实行课程预习演练，反馈问题及改进。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 对照组：该组教师根据口腔修复住院医师规范化培训大纲及教学要求，采用传统实习带教方式，可适当增加对《口腔修复学》重点理论的讲解，整个实习过程以教师为主导。具体安排如下：(1)教师带领修复医师临床见习3个月，3个月后修复医师可在教师的监督和指导下与患者沟通和治疗，期间教师对见习内容进行分析、讲授；(2)6个月后进行教学评判，具体评判方法及指标和实验组相同。

实验组：该组采用PBL结合OTD的方式进行学习。具体安排如下：(1)21位医师分为3组，每组7人；(2)教师采用OTD法引导医师搜集患者基本信息及体格检查，完成临床观察工作；(3)根据患者就诊次序将患者依次分给各组医师，教师采用PBL法引导医师提出临床问题，然后互相交流和探讨，运用所学知识去解决问题，如存在异议医师可反复查找资料、不断讨论修正观点，一周后在患者复诊前各组提出治疗方案并交给教师点评，同时根据情况可在教师的监督下治疗患者；(4)6个月后进行教学评判，具体评判方法及指标和对照组相同。

创新点：PBL+OTD教学法应用于口腔修复医师的规范化培训，通过对临床病例的观察和动手操作，可将理论知识实践化，具体化，并通过对临床问题的解决促进理论知识的提升，达到理论指导与临床经验积累并重、科学思维与技能训练并重，同时还能增强口腔修复与口腔内科、材料学、计算机工艺学、美学等多学科的联系。

1.2.2 评价方法 教学效果的评价采取主观和客观两种方式。主观评价采用不记名问卷调查方式。问卷是参考Esan和Oziegbe[6]制作的表格改良而成。两组调查内容涉及5个项目：对教学方法满意度、自主学习能力、提出问题、分析问题、解决问题能力等的培养。每个问题设无效、一般、有效三个选项。客观评价方式为实习结束后出科考试，包括理论知识和实践技能的考核，参照执业医师考试标准。考试内容：理论知识100分；实践技能考核包括问诊、体格检查、病历书写、临床操作和病例分析(见表1)，其中问诊10分，体格检查15分，病例书写15分，临床操作30分，病例分析30分。10分为标准时，8分以上为优，6到7分为良，6分以下为差；15分为标准时，12分以上为优，8到11分为良，8分以下为差。100分为标准时，80分以上为优，60到80分为良，60分以下为差。

表1 修复病例分析

1.2.3统计方法 相关数据均录入SPSS 21.0软件进行数据处理，统计学分析时，计量资料用(均数±标准差)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示。两组间的有序变量比较采用两个独立样本比较的秩和检验。以P＜0.05代表差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 主观评价 PBL结合OTD方法实验组在教学方法满意度、自主学习能力、提出问题、分析问题、解决问题能力方面的表现均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 学生主观评价

2.2 客观评价 PBL结合OTD方法实验组在问诊、病历书写、临床操作和病例分析得分均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但是在体格检查方面的成绩相比无差异(P＞0.05)，见表3。

表3 客观评价

3.讨论

早在1946年美国著名学习专家埃德加·戴尔提出学习金字塔[7](Learning Pyramid),该理论认为位于塔顶的四种学习方式，包含听讲、阅读、视听和演示，均是被动学习，又称输入，学习效果低于30%；而位于塔底的三种学习方式，包含讨论、实践和马上应用(又称教授他人)，均是主动学习，又称输出，学习效果高于50%。口腔修复学的传统教学采取输入教育，以教师为中心，照本宣科、单向灌输，学生被动学习，难以融会贯通教学内容和临床操作，导致学生可在考试中获得高分，但是缺乏对临床问题的处理能力，接触到实际病例时无从下手[8,9]。本文可见两组医师在体格检查上没有差异，但是涉及临床问题的检查和处理时传统教学组的医师表现较差，而实验组的医师表现出优势。PBL是基于问题的学习方法，自上个世纪60年代以来，被国内外多个院校采用，它提倡以问题为中心进行讨论，促进交流，可以激发学生自主学习能力，提高学生的综合素质[1-3,8,9]。其在临床修复实习带教中效果也得到肯定[2]。OTD是将临床病例和理论教学结合起来的良好方式[4,10]，医师通过临床病例主动对所学知识进行理解和应用，有效提高医师的学习效果。本文通过OTD引入病例，促进医师提出问题，并针对问题运用基础理论知识进行讨论、交流，相互练习、合作，更好地发挥医师间的“讨论、应用及教授”，从而增强医师的主动学习能力，提高面对临床问题的应变能力和决策能力。尤其是对本科毕业的医师效果更好，因为这类医师完成本科教育，拥有较扎实的理论基础，但是缺乏临床经验，而培训期可接触大量的患者，为理论应用于实践提供了良好的机会。本文中结果显示实验组在问诊、病例书写、临床操作、病例分析等临床方面与传统带教组差异有统计学意义(P＜0.05)。此外，从医师主观评价来看，实验组医师认为该教学方式可提高自身的自主学习能力、提出问题、分析解决问题的能力，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，PBL结合OTD的教学模式促进医师主动将理论知识应用于临床问题的讨论、分析及解决，反过来又加深医师对理论知识的理解，不仅提高了医师们面对临床问题的应变能力和解决能力，而且有利于医师形成独立思考、分析问题的能力，有助于其未来的成长。但是此模式亦存在一些问题，一方面对于习惯传统教学方式的教师是一个巨大的挑战，需要开拓思想、除旧纳新。另一方面也需要各大院校投入巨大的时间及精力去培养优秀的带教老师及良好的教学模式。总之PBL结合OTD的教学方式能促进青年医师主动学习，受到青年医师的欢迎，值得广大医学教育工作人员的关注和不断完善。