高三酰甘油血症性急性胰腺炎预后的危险因素以及防治策略分析
2020-04-29王鸿胡颖
王 鸿 胡 颖
上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院消化内科(202150)
背景：高三酰甘油血症性急性胰腺炎(HTGAP)发病机制复杂且临床诊治缺乏共识，临床诊治中易出现误判，影响患者治疗导致预后不良。目的：探讨HTGAP预后的相关危险因素，并为其防治提供策略。方法：回顾性分析在2017年1月—2018年6月上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院确诊的65例HTGAP患者的临床资料，根据患者预后情况分为预后不良组(33例)和预后良好组(32例)。采用单因素分析和多因素Logistic回归分析探讨HTGAP预后的相关影响因素。结果：预后不良组的胰腺坏死发生率、器官衰竭发生率、疾病复发率以及患者病死率分别为30.3%、36.4%、39.4%和3.0%；预后良好组胰腺坏死发生率、器官衰竭发生率分别为15.6%、21.9%。两组预后情况相比差异有统计学意义(P<0.05)。单因素分析显示，年龄、体重指数(BMI)、糖尿病史、酗酒史、妊娠、服用药物、胰腺坏死、器官衰竭、入院时血清三酰甘油(TG)等情况与HTGAP预后不良相关(P<0.05)；多因素Logistic回归分析显示，年龄<55岁、BMI>23 kg/m2、有糖尿病史、有酗酒史、妊娠、有服用药物、胰腺坏死、器官衰竭、入院时血清TG≥11.3 mmol/L为HTGAP预后不良的危险因素(P<0.05)。结论：患者生活方式的改变和控制诱发因素是防治HTGAP预后不良的关键，应在治疗期及时对患者生活方式以及饮食习惯进行干预。
高三酰甘油血症性急性胰腺炎(HTGAP)的发病率呈逐年增高的趋势[1]，HTGAP临床表现为血清三酰甘油(TG)升高，而与血清胆固醇(TC)无关。目前，国内HTGAP患者的预后较其他病因导致的急性胰腺炎(AP)患者差。究其原因，可能是HTGAP发病机制复杂且临床诊治缺乏共识，诊治过程中易出现误判，影响患者治疗效果导致预后不良[2]。有研究指出，HTGAP发生率较低，可能导致基层临床医师诊断HTGAP的准确性较低[3]；当患者进入重症期后，并发症发生率、病死率急剧升高；AP患者出现严重高脂血症时，如不能及时对相关因素进行干预，可使HTGAP复发率普遍上升，导致患者预后不良[4-6]。目前多数学者认为HTGAP的主要病因为遗传性脂蛋白缺乏、酗酒、肥胖、高脂血症、药物等，其中HTGAP的发生与高脂血症密切相关[7]。准确评估HTGAP预后的危险因素并予以相应的防治手段，可避免病情反复，降低HTGAP的发生率，改善患者预后。本研究通过回顾性分析HTGAP患者资料并总结相关危险因素，旨在及时提出有效的防治策略，从而有助于改善HTGAP患者的预后。
对象与方法
一、一般资料
选取2017年1月—2018年6月上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院确诊为HTGAP的患者。纳入标准：①AP的诊断标准符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)》[8]，且血清TG≥11.3 mmol/L，血清呈乳状；②患者入院时体重指数(BMI)以及血清TG、TC、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和载脂蛋白A1(Apo-A1)检测数据完整；③患者均签署知情同意书。排除标准：①其他病因所致的AP患者；②慢性胰腺炎急性发作者；③合并胆管疾病的HTGAP患者；④患有急性心脑血管疾病、肝脏和肾脏疾病者。其中男性41例，女性24例；年龄29～81岁，平均(55.2±12.4)岁；轻度AP(MAP)26例，中度AP(MSAP)22例，重度AP(SAP)17例。
二、方法
1. 分组方法：所有患者接受HTGAP常规治疗方法(包括血液净化治疗、饮食限制脂肪和降脂药物治疗)，治疗后进行为期3个月的随访计划，记录HTGAP患者预后情况并根据预后结果分为预后不良组和预后良好组。
2. 观察指标 ：①记录所有患者的一般资料，包括性别、年龄、BMI、入院时血清指标(TC、TG、LDL-C、Apo-A1)、有无糖尿病史、有无酗酒史、是否妊娠、是否服用引发高血脂药物等情况。通过门诊、电话、再入院等方式对所有HTGAP患者进行随访3个月，并记录两组患者预后情况；②依据亚洲人肥胖标准，BMI≤18.5 kg/m2定义为偏瘦，18.5 kg/m2
三、统计学分析
结 果
一、两组患者预后情况比较
经3个月的随访，33例患者预后不良，32例预后良好。33例预后不良患者中，男性21例，女性12例；年龄29～81岁，平均(56.1±13.4)岁；10例(30.3%)发生胰腺坏死，12例(36.4%)发生器官衰竭，13例(39.4%)胰腺炎复发，1例(3.0%)死亡。32例预后良好患者中，男性20例，女性12例；年龄30～78岁，平均(54.5±11.7)岁；5例(15.6%)患者发生胰腺坏死，7例(21.9%)发生器官衰竭。两组预后情况相比差异有统计学意义(P<0.05)。
二、HTGAP预后因素的单因素分析
单因素分析显示，年龄、BMI、糖尿病史、酗酒史、妊娠、服用药物、胰腺坏死、器官衰竭、入院时血清TG等与HTGAP患者预后不良相关，差异有统计学意义(P<0.05；表1)。
三、HTGAP预后危险因素的多因素Logistic回归分析
多因素Logistic回归分析结果显示，年龄<55岁、BMI>23 kg/m2、有糖尿病史、有酗酒史、有妊娠、有服用药物、胰腺坏死、器官衰竭、入院时血清TG≥11.3 mmol/L是影响HTGAP预后不良的主要危险因素(P<0.05;表2)。
讨 论
AP是国内常见内科急腹症，由于人们生活方式和饮食习惯的改变，导致AP的发病率逐步上升，其病因发生较大变化。Zhu等[11]指出高脂血症已成为AP的重要病因。姚辉等[12]的研究显示，HTGAP患者占AP患者的比例为12.2%。游离脂肪酸(free fatty acids, FFA)过剩、胰腺微循环障碍、钙超载、基因突变、氧化应激等是HTGAP的主要发病机制[1]。HTGAP的病因复杂，易反复发作且严重程度更高，导致临床对HTGAP的诊治存在一定难度且预后效果不佳。因此，总结HTGAP的相关影响因素有助于及时发现HTGAP并提供有效的治疗手段，可为临床治疗以及预防HTGAP复发提供极其重要的参考。
本研究为回顾性分析，结果显示预后不良组的胰腺坏死发生率为30.3%、器官衰竭发生率为36.4%、疾病复发率为39.4%、病死率为3.0%；预后良好组无病死患者。两组预后情况相比差异有统计学意义(P<0.05)。单因素分析显示，年龄、BMI、糖尿病史、酗酒史、妊娠、服用药物、胰腺坏死、器官衰竭、入院时血清TG等情况与HTGAP患者预后不良相关(P<0.05)；进一步多因素Logistic回归分析显示，年龄、BMI>23 kg/m2、有糖尿病史、酗酒史、有妊娠、有服用药物、胰腺坏死、器官衰竭、入院时血清TG≥11.3 mmol/L为导致HTGAP预后不良的主要危险因素(P<0.05)。由此可见，HTGAP患者生存状况差，病情严重程度较高。Nagayama等[13]的研究发现，中年群体的HTGAP发病率较高，其中高脂饮食、肥胖、酗酒以及并发糖尿病是导致临床预后不良的根本原因之一。服用药物或处于妊娠期的女性血脂较高，易促发严重HTGAP并发症，导致预后不良。有研究指出妊娠期患者HTGAP发病率较高[14]。
表1 HTGAP预后因素的单因素分析
表2 HTGAP预后危险因素的多因素Logistic回归分析
上述危险因素造成HTGAP预后不良的原因可能主要为：①中年患者高发可能与该人群饮食不节制、高脂饮食等造成血脂异常升高有关；女性患者饮酒以及高脂饮食较为少见，因此，女性HTGAP患者预后不良的危险性较低，而男性HTGAP患者预后不良概率较高。②BMI>23 kg/m2的患者属于肥胖，肥胖人群血清和腹水中TG普遍高于BMI正常人群，诱导肥胖患者发生HTGAP，影响临床预后[5]。③糖尿病患者血清胰岛素水平低下，影响低密度脂蛋白的合成，低密度脂蛋白浓度下降使血清乳糜颗粒浓度升高或胰岛素抵抗，导致TG产生增多、清除减少[7]。④服用促进脂肪分解药物或处于妊娠期的患者，血清TG水平较高，可能促进HTGAP的复发[15]。Kim等[16]指出他莫昔芬可致严重高三酰甘油血症，诱发致死性胰腺炎。提示肥胖或糖尿病患者应及时检测血清TG，停止服用可能诱发血脂异常的药物，包括地塞米松等肾上腺皮质类激素药。⑤血清TG远高于正常水平，导致高脂血症，而高脂血症既是HTGAP的病因，又是HTGAP代谢紊乱的常见并发症，两者形成恶性循环，加重胰腺持续缺血、坏死等情况，促发预后不良[17]。
胰腺坏死以及器官衰竭是HTGAP的常见预后不良症状，预后不良导致HTGAP患者病情进一步加重。因此，临床在诊治HTGAP患者时，应及时干预上述危险因素，从而有望改善患者预后，提高其生存率。
HTGAP患者易出现预后不良，因此掌握其病因、临床特征和诊治技巧，避免在临床实践中出现误判，防止病情耽误，对于HTGAP的诊治和预后良好具有重要意义[18]。目前，HTGAP的治疗手段主要包括血液净化治疗、饮食限制脂肪和降脂药物治疗[19]。其中，控制血脂、低脂饮食、禁酒是改善HTGAP患者预后的重要环节，可明显降低SAP的发生率，有效防止胰腺炎的反复发作[20]，同时实时控制HTGAP预后不良的各种风险因素，可早期进行防治并改善预后。
综上所述，生活方式的改变和控制诱发因素是防治HTGAP患者预后不良的关键。中年、体质量偏重、入院时血清TG过高、有糖尿病史以及酗酒史、有妊娠、有药物治疗史、胰腺坏死以及器官衰竭是HTGAP患者临床预后的危险因素，应在治疗期及时对患者饮食习惯进行干预，从而改善预后。但由于本研究纳入的对象较少，结果可能存在一定偏差，需行大规模临床试验进一步验证。
