陆婷　解修园　王雪静　陈浩

【摘 要】目的：分析多学科协作在护理亲体移植肾慢性排斥反应合并严重多器官功能损伤中的应用效果。方法：由泌尿外科、肝脏外科、感染科、口腔科、营养科、老年血透室、用药护理学组及医务社工，共同组成多学科协作团队，在维持患者血压稳定、协助合理使用免疫抑制剂、协助有效排痰等方面提供专业全面的护理。结果：该例危重患者部分病情得到控制，患者及家屬对护理工作满意，书写感谢信。 结论：多学科协作可为患者提供更加专科化护理，促进医护患相互配合，提高护理工作质量。

【关键词】肾移植;慢性排斥反应;肺部感染;药物性肝损;血液透析;血浆置换;多学科协作

【中图分类号】R692【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2020）07-179-01

随着新型免疫抑制剂的不断问世，移植肾近期存活率得到稳步提高，但其远期存活率却不尽人意，近半数的移植肾功能在10年内逐渐丧失。本科于2019年3月收治1例亲体肾移植术后五年发生慢性排斥反应患者，随后并发严重多器官功能损伤，经过多学科团队协作、积极的治疗与护理，取得良好效果，现将护理体会报告如下：

1 病例介绍

患者，男，22岁，初中学历，因“亲体肾移植术后五年余，腹泻半年余，每日3-4次不成形稀便，肌酐132.7 umol/L”于2019年3月15日收治入院，高血压史九年余，规律服用降压药，血压控制在120/70mmHg左右，口服免疫抑制剂抗排斥治疗。入院后予以调整口服免疫抑制剂剂量;口服止泻药和肠道益生菌，静脉抗生素对症治疗肠道感染。3月23日腹泻好转，肌酐升高至216umol/L，局麻行“移植肾穿刺活检术”示慢性排斥反应，予以静脉甲强龙冲击抗排治疗。4月4日患者主诉胸闷乏力心慌，血压下降至109/51mmHg，动脉氧分压60mmHg，高敏肌钙蛋白T为331.7ng/L，诊断为病毒性心肌炎，请心内科会诊后予以强心、利尿、扩血管、营养心肌等对症治疗，静脉泵入多巴胺维持血压在110-130/60-80mmHg，4月17日病毒性心肌炎好转。04月12日患者开始体温升高，波动在37.5℃至39.0℃，4月16日开始咳白色粘痰，听诊双下肺湿罗音，胸部CT示双下肺纤维化，白细胞、降钙素原轻度升高，淋巴细胞降低，立即停用口服免疫抑制剂，提高机体抵抗力，患者肺部感染早期痰培养、血培养均未见病原菌，5月17日痰培养提示“嗜麦芽假单胞菌”感染，期间予以抗感染对症治疗。4月18日口腔溃疡面附着散在白色斑点，舌面上出现白色斑块，轻触有出血，患者主诉疼痛，影响进食，口腔分泌物培养示真菌感染，请口腔科会诊后予以口腔局部创面抗真菌治疗。4月24日患者主诉恶心腹胀、食欲下降、腹部膨隆，4月30日患者出现巩膜、皮肤黄染，皮肤轻度瘙痒，谷丙转氨酶476.8U/L，谷草转氨酶362.5U/L，总胆红素52.6umol/L，请感染科会诊予以停用肝损药、加用保肝药;5月6日肝肾功能继续恶化，谷丙转氨酶1103.7U/L，谷草转氨酶641.7U/L，总胆红素172.1umol/L，凝血酶原时间PT延长6.14秒，血氨54umol/L，肌酐232.6umol/L、尿素氮65.51mmol/L，5月7日请老年血透室会诊，立即行床边血液透析加血浆置换治疗。由于患者病情较为复杂，住院期间特邀相关科室专家进行多学科联合会诊，提供连续动态的多学科护理。

2 护理

2.1 维持血压稳定，保证肾脏血流灌注

指南推荐肾移植患者血压需维持在120-130/70-80mmHg，血压过高会增加心血管并发症风险，导致移植肾功能损伤;血压过低会降低移植肾血流灌注，导致移植肾功能丧失[1]。患者4月4日发生病毒性心肌炎，血压下降至109/51mmHg，遵医嘱立即停用降压药，并予以 NS 50ml + 多巴胺160mg根据血压情况以4-8ug/kg.min持续静脉泵入;因患者静脉条件较差，为保证血管活性药物单通道输注和其他药物治疗的有效使用，请用药护理组专家会诊后，于4月4日在局麻B超引导下行经外周静脉穿刺中心静脉置管术（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）。

4月7日在使用多巴胺的过程中，护士按常规流程为患者进行多巴胺换泵时，间隙约5秒，患者血压出现急剧下降，最低86/54mmHg，对此我们进行文献查证并结合用药护理组专家意见，改用双微量泵法加三通连接法，在A路多巴胺即结束前5min，配置好B路多巴胺，使用三通接头提前将其与A路连接;在A路多巴胺结束时，先调节好B路多巴胺的速度，通过旋转三通，打开B路通道，关闭A路通道，将更换间隔时间下降至1秒。

2.2 合理使用免疫抑制剂，严格三准一观察

（1）三准：第一时间准确，为保证免疫抑制剂服药时间准确，我们与院移动护理组合作，将免疫抑制剂等自备药嘱托全部录入移动护理系统，护士按嘱托时间设置Pad闹钟提醒，确保患者准时服药;第二浓度准确，为保证血药浓度能够准确反映病情，保证服药前准时抽血，我们悬挂小白板以记录采血时间，班班交接，同时床头放置血药浓度采血提示牌提醒患者及护士;第三剂量准确，为保证服药剂量准确，每次服药前30min查看血药浓度，再次与管床医生确认剂量。

（2）一观察：严密观察免疫抑制剂过程中的相关并发症[2]，如感染、血糖异常、消化道溃疡、肝损的相关症状、体征及实验室检查，发现异常及时通知医生配合处理。

2.3 综合护理干预，协助有效排痰

2.3.1 改良式体位引流

（1）每天分别于早、中、晚行体位引流，体位引流前30min予0.9%生理盐水5ml+沐舒坦30mg行雾化吸入;（2）由于感染位于双下肺部，协助患者分别取左右两侧头低足高位，下肢弯曲，腰后垫被加以固定;上腹部给予弹力腹带，以利于有效咳嗽[3]，每次体位引流约5min，随之辅以自下而上的扣背，叩击的力度、时间、频率以患者可耐受为准。

2.3.2 改良式叩击排痰

在知晓痰鸣音及湿性啰音具体部位和性质的基础上，选择最佳的叩背体位，该患者肺底痰鸣音明显，选择平卧位。护理人员屈起手指，掌侧呈杯状，使用指腹和大小鱼际肌，根据气管走向，由段支气管→叶支气管→支气管顺序叩击背部，叩击频率120-180次/分，5-10分钟/次，6-8次/天，叩背时尽量避开心脏和骨突等部位[4]。密切监测患者生命体征及反应，如有必要可延长叩背时间，叩背结束后指导患者配合深呼吸，屏气3秒，张口连咳数声，咳出痰液。

3 小结

本案例中患者肾移植术后发生慢性排斥反应，合并肠道、肺部以及药物性肝损，其复杂的病情已远远超出肾移植专科范围，需要寻求相关专科支持，通过循证寻找最佳护理措施。通过护理该患者，我们认识到，在护士介导下的多学科协作综合干预在患者疾病进展过程中具有重要意义。全院多学科共同参与的治疗和护理，以及专业的医务社工团队，从医疗、护理、经济、心理等全方位提供帮助，让患者和家属感受到重视，产生安全感和信赖感，积极主动配合，提高护理工作质量及护理满意度。

参考文献

[1]马登艳，陈志文，等.肾移植病人血压自我管理现状调查[J].护理研究，2015，29（05）：635-636.

[2]田普训，敖建华，李宁，石炳毅.器官移植免疫抑制剂临床应用技术规范（2019版）[J].器官移植，2019，10（03）：213-226.

[3]滕莉，燕鞠萍，等.心胸外科术后患者顽固性肺部感染改良体位引流痰液效果探讨[J].护理学杂志，2013，28（10）：25-27.

[4]陆青，赵红黎，李玉英，等.沿支气管解剖走向叩击排痰法对肺部感染防控效果的研究[J].护士进修杂志，2016，31（05）：399-401.