黄凤仪，黄彦立

(广东省中西医结合医院沙头分院，佛山 528208)

脑卒中作为慢性病的一种，具有病程长、病因复杂、健康损害等特点[1]。随着社会的不断发展和人均寿命的不断延长，脑卒中已成为影响我国社会经济发展的重大医疗卫生问题。目前，药物治疗是治疗脑卒中的主要方法，也是患者出院后在家治疗的主要方式。广东省佛山市在全国率先试行家庭药师制度。本研究中家庭药师对脑卒中患者用药实施干预，制定精简用药方案，可以有效地减少药物不良反应的发生，为社区居民安全、有效、经济、合理用药提供依据[2]。

1 资料和方法

1.1 基本资料

以2017～2019年我院诊治病例为基准，抽取长期稳定居住在本辖区范围，诊断为脑卒中稳定期的病例200例。

纳入标准：① 患者符合脑血管疾病诊断要点中脑卒中的标准，并经头部CT或MR确诊为脑卒中[3]。② 患者神志清晰，没有意识障碍、语言障碍、听力障碍，并具备理解能力。③ 患者无重大疾病或严重并发症，生命体征稳定，自愿参加本项目。

排除标准：① 患者病情严重，精神上存在严重的认知障碍和意识障碍。② 患者有酒精依赖、药物依赖以及精神病史、人格障碍或其他精神障碍，存在一定安全问题。③ 患者存在严重的躯体障碍、听力妨碍、语言阻碍。④ 患者生命体征不稳定，不愿意参加本研究或中途退出本研究。

1.2 方案设计

制定脑卒中病例药学服务计划，对患者进行药学服务跟踪随访。参考患者长期药物治疗方案，根据患者的病情制定个体化脑卒中药物治疗方案，调整不合理用药，对存在风险的药物进行用药指导,评价用药有效性、安全性、经济性[4]。

1.3 病例筛选

将符合入组条件的患者随机分为研究组和对照组,两组的年龄分布在50～80岁，平均年龄为69.06岁。

1.4 研究方法

对照组：提供用药咨询服务，调查患者的用药依从性、药物治疗效果、药物不良反应发生率、了解患者的血压、血糖、血脂、脑卒中后遗症(头晕、头痛、肢体麻痹)等各项指标。

研究组：每月对脑卒中患者进行上门面对面随访，每周电话跟踪患者服药的依从性，记录患者的血压、血糖、血脂及患者服药情况，根据患者的药物治疗效果分类整理，精简药物治疗方案，并指导患者服药注意事项，了解患者药物不良反应的发生情况，记录患者药物治疗费用，针对患者的病情提供用药相关建议及健康宣教，派发宣传小册子进行用药教育。

1.5 疗效指标[5]

对比患者治疗前后6个月的血压、血糖、血脂、脑卒中后遗症等。根据CSC 2015《中国脑卒中一级预防指导规范》，一般高血压患者血压应控制在140/90 mmHg以下；空腹血糖应控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L；LDL-C 应降至 70 mg/dl 以下。各指标控制平稳无异常或脑卒中后遗症症状减轻，则治疗有效。血压、血糖、血脂无改善或异常，脑卒中后遗症症状无好转或加重，则治疗无效。

1.6 药物不良反应发生率指标

以2015年版Beers 标准及《中国老年人潜在不适当用药目录》为依据[6]，患者用药期间出现与用药目的无关的且不利于患者的各种反应。

1.7 统计学处理

在干预前后根据患者的治疗效果、药物不良反应发生率，采用Excel录入数据，使用SPSS 17.0软件进行统计学分析。干预前后数据资料采用χ2检验，服从正态分布的计量资料采用t检验。P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 患者基本情况

两组患者的年龄、性别等一般资料无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的基本情况

2.2 药物治疗效果

对比两组患者的药物治疗效果，研究组血压、血糖、血脂的控制和疾病症状改善情况优于对照组， 具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的药物治疗效果

2.3 药物不良反应发生情况

对比两组患者的药物不良反应发生情况，研究组药物不良反应发生率3%，低于对照组药物不良反应发生率14%， 具有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者药物不良反应发生情况

3 讨论

3.1 家庭药师用药干预的重要性

脑卒中患者合并糖尿病和高血压病，容易出现血糖、血压升高或降低，服用抗血小板药物的脑卒中患者容易出现胃肠道反应，部分患者在药物治疗期间曾出现咳嗽、下肢水肿、皮疹、瘙痒等情况[7-8]。许多患者在服药过程中普遍出现用药偏差，自行增加或减少用药剂量，不按时服药，随便调整用药方案，服用其他保健品、食品当作药品进行治疗。家庭药师对患者用药偏差进行教育，保证药物治疗的效果，减少药物不良反应的发生。

脑卒中患者给予硫酸氯吡格雷抗血小板治疗，但该药为无活性的前体药物，在体内需经过肝脏CYP450酶系(主要是CYP2C19和CYP3A4同工酶)转化成为活性代谢产物，奥美拉唑(艾司奥美拉唑)也主要通过CYP2C19在肝脏代谢，两者合用时可能会因共同竞争CYP2C19的同一结合位点而发生药物相互作用[9]。欧洲药品管理局(EMA)曾于2009年5月发布信息：有证据支持氯吡格雷与奥美拉唑之间存在相互作用，FDA也提出警告奥美拉唑会抑制CYP2C19，应避免与氯吡格雷联用[10]。奥美拉唑可使硫酸氢氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降，导致血小板聚集抑制率降低，可加重心肌缺血，诱发心力衰竭。家庭药师干预可有效避免药物的不合理联合使用，减少心血管事件的发生。

服药的注意事项：食物可以使阿司匹林肠溶片提前在胃内溶解，空腹服用该药的肠溶效果更佳。部分药物不宜咀嚼或掰开服用，如格列美脲片由于掰开后加快药物的释药速度，在未及时进餐时增加低血糖发生的风险。硝苯地平缓释片的释放过程为扩散和溶蚀并存，使药物在体内缓慢释放，达到平稳降压的目的，掰开服药，破坏了该药的缓释工艺，不能起到缓释的效果，且药物迅速全部释放起效，造成血压下降过快，容易引起心脑血管意外；药物消除后又引起血压上升，增加血压控制不平稳带来的风险。

3.2 家庭药师精简用药后的作用

大部分脑卒中患者合并多种慢性病，给予多种药物治疗，存在多种药物的相互作用，医生往往容易忽略药物的相互作用，尤其是复方制剂的使用，容易出现重复用药，导致出现严重的不良反应。如消渴丸含有格列本脲，珍菊降压片含有氢氯噻嗪。复方利血平片为复方制剂，其组分含有利血平和氢氯噻嗪，不宜再给予氢氯噻嗪片。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的双重阻断，理论上可以有很好的降压效果以及更好的双重RAAS阻断，此外还可能保护心脑血管。然而，ONTARGET研究结果显示，双重RAAS阻断的联合治疗方案并没有带来预期的降低心血管事件获益，反而增加了肾脏事件的风险。加拿大高血压指南指出：除非特殊的需要(如大量蛋白尿的治疗)，一般不选用ARB与ACEI联用方案。根据高血压联合用药指南，并不推荐ACEI与ARB联合使用，社区医生对相关指南的关注度较低，若没有及时更新用药指南，给予ACEI和ARB联合使用，则会增加不良反应的风险。

脑卒中患者的血液循环欠佳，给予疏通血管类药物如通心络胶囊，该药的主要成分水蛭，具有破血、逐瘀的作用，能抑制血栓形成和血小板聚集，与阿司匹林肠溶片抗血栓的作用相同，两药同时使用，增加出血的风险。部分患者自行到药店购买药品随意服用，导致重复用药，药品剂量过大，治疗用的药品变成了危害健康的毒品。

3.3 在预防药物不良反应方面的影响

脑卒中患者对药物的认知程度较差，专业、规范的用药指导和药学监护，能够帮助患者正确认识疾病的进展，提高患者对药物的信心，掌握药物治疗的方法，避免可预防的药物不良反应发生[11]。

脑卒中患者睡眠质量欠佳，同时伴有认知功能的减退，给予镇静安眠药物时，增加患者认知功能障碍和跌倒事故的风险。医生与药师提醒患者注意相关事项，通常可以避免可预防的药物不良反应发生，提高患者的生活质量。

3.4 家庭药师开展合理用药指导的可行性

家庭药师在上门随访时，给予患者用药指导，并根据相关指南、药品说明书等为家庭医生提供用药依据，建议家庭医生调整用药方案，都被家庭医生予以采纳，提高患者用药的依从性和药物治疗效果，降低患者的药物治疗费用，取得满意的效果[12-13]。

4 结论

通过本研究结果表明，家庭药师通过对社区脑卒中患者的药物进行精简，对特殊使用时间的药物进行合理用药指导，对存在相互作用的药物进行优化，对作用相同的药物进行简化，协助家庭医生调整药物治疗方案，可以有效地避免可预防的药物不良反应发生，提高患者用药的依从性和药物治疗效果，减少患者药物治疗费用，落实安全、有效、经济的药物治疗，取得良好的效果，具有很好的社会效益，值得普遍推广。