郭首兵，李永兵

(濮阳市人民医院，濮阳 457000)

万古霉素(vancomycin)是临床重要的窄谱抗菌药物之一，对于金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌以及肺炎链球菌等革兰阳性菌均有较强的抗菌活性[1-3]，在革兰阳性菌感染等疾病的治疗中应用广泛，也是目前治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus，MRSA)感染导致的心内膜炎、败血症等的首选用药[4]。但是随着万古霉素临床使用的增多，不合理用药导致出现了一定数量的耐药菌株，如耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌，且万古霉素存在一定的耳毒性、肾毒性等毒性反应和不良反应，若用药不合理，也会造成一定的用药不良反应[5-6]。万古霉素在《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)被列为特殊使用级抗生素，在临床应用时需要加强用药监测，保障用药的合理性，避免出现不良反应[7]。为了促进临床合理使用万古霉素，保障万古霉素的用药安全，本研究对我院2017～2018年560例使用万古霉素患者的临床用药情况进行了调查回顾，并分析其用药的合理性，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院的信息系统，采用等距抽样法抽取我院2017年1月～2018年12月期间560例使用万古霉素的患者作为研究对象，提取患者的姓名、性别、年龄、就诊科室、诊断结果、用药情况以及微生物病原学检查等相关信息。

1.2 研究方法

收集560例患者的病历资料和性别、年龄、就诊科室、诊断结果、微生物病原学检查、用药目的、用药具体情况、临床治疗效果、血药浓度监测以及不良反应等相关信息，并将相关信息进行汇总，对万古霉素临床用药的具体情况进行统计分析。

根据万古霉素药品说明书、《万古霉素临床应用中国专家共识》(2011版)、《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)以及《中华人民共和国药典·临床用药须知(2010年版)》等相关文件和资料，由药剂科的专业药师和医院有关专家成立万古霉素用药合理性点评小组，制定万古霉素合理用药的评价标准，对万古霉素的用药合理性进行分析总结，主要包括用法用量、使用疗程周期、溶媒选择、适应证选取、联合用药以及配伍禁忌等方面的用药合理性。

1.3 统计学方法

采用Microft Excel软件进行数据的录入分析；计数资料用构成比(%)表示。

2 结果

2.1 基本资料

560例使用万古霉素的患者中，男性311例，占比55.54%；女性249例，占比44.46%；年龄范围5天～85岁，其中61～80岁的患者占比最高(22.68%)。见表1。

表1 560例使用万古霉素患者的基本资料

2.2 科室分布情况

560例使用万古霉素的患者分布于22个科室，其中以血液肿瘤科、神经肿瘤外科以及重症监护室占比较高，分别为15.36%、11.07%和9.82%。见表2。

表2 560例使用万古霉素患者的基本资料

2.3 具体应用情况比较

512例为治疗性用药(91.43%)，其余48例(8.57%)为预防性用药；给药剂量以<2 g/d为主，占比60.18%，给药剂量>2 g/d者占比11.07%；给药疗程多在1周以内，占比56.96%；给药途径绝大多数为静脉滴注给药，占比99.29%；83.75%的患者在治疗过程中进行了血药浓度监测，71.25%的患者进行了肾功能监测，82.50%的患者进行了病原微生物学检测；抗菌药物联用方面，423例(75.54%)患者联用了其他抗菌药，其中以联用1种抗菌药为主，占比59.11%；治疗效果及预后方面，508例(90.71%)患者最终治愈/好转；不良反应情况方面，33例患者出现了不良反应，总发生率为5.89%，其中耳鸣和肾功能损伤的发生率较高。见表3。

表3 560例患者的万古霉素具体应用情况比较

2.4 合理性分析

存在万古霉素不合理用药的患者共计113例(20.18%)，主要包括用法用量不适宜(5.71%)、疗程不适宜(4.82%)、溶媒使用不适宜(3.75%)、适应证不明确(3.21%)以及联合用药不适宜(2.68%)。见表4。

表4 560例患者万古霉素的不合理用药分析

3 讨论

万古霉素作为“特殊级别”的抗生素，治疗革兰阳性菌感染的临床治疗效果显著，同时也是治疗MRSA感染的一线药物，因此万古霉素在临床的应用也较为广泛[8]。本研究中，560例使用万古霉素的患者分布于22个科室，其中以血液肿瘤科、神经肿瘤外科以及重症监护室的占比较高；治疗效果及预后方面，508例(90.71%)患者最终治愈/好转，证实万古霉素抗菌效果良好。但是，万古霉素有一定的肾毒性、耳毒性以及肝毒性等毒副作用。因此，了解万古霉素的临床用药情况，提高临床用药监测、减少不适宜用药，对于保障患者的用药安全具有重要意义[9]。

本研究结果显示，万古霉素主要为治疗性用药(91.43%)，其中预防性用药占比8.57%，主要应用于神经肿瘤外科、创伤骨科等重要器官部位进行手术的患者。这符合《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)中提出的对于人工关节置换术等感染后果严重的手术患者，可在术前予以万古霉素预防MRSA感染。本研究的预防性用药占比8.57%，略高于陶娌娜等[10]报道的6.94%，故为了减少万古霉素的耐药菌株，在预防给药前还是要加强患者的审核，尽量用于怀疑有MRSA定植可能的患者。在给药剂量和疗程方面，<2 g/d的占比60.18%，>2 g/d的占比11.07%，还有2.50%的患者用药疗程超过4周以上。根据《万古霉素临床应用中国专家共识》(2011版)和《美国感染病学会治疗成人及儿童甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染临床实践指南》(2011版)，提示我院万古霉素的给药剂量和疗程存在一定比例的偏高现象，这也正是我院万古霉素不适宜用药的主要类型之一。在用药时，86.07%的患者进行了病原微生物学检测，这符合“患者在应用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率需≥80%”的相关规定，但是相较国内其他研究报告[11]的送检率偏低。由于经验性用药是导致耐药菌株出现的重要影响因素之一，因此临床还需要进一步提高微生物送检率，根据药敏结果选择相应的抗菌药。由于万古霉素有一定的肾毒性、耳毒性，因此存在一定的不良反应发生比例。根据《常见严重药品不良反应技术规范及评价标准》，本研究有33例患者出现了不良反应，其中以肾功能损伤发生率较高。这是由于万古霉素主要经肾脏排泄，少量经胆汁消除，因此存在较强的肾毒性。本组患者中，有5例患者出现氨基转移酶升高，但目前对于万古霉素导致肝损伤的机制尚不明确。新生儿、老年人以及肾功能不全等特殊群体的体内药物代谢速度较慢，万古霉素的血药浓度偏高，容易加重毒性反应，因此需要加肾功能检测和血药浓度监测[12]。由于感染菌株的种类不明确，万古霉素在应用时常与其他抗菌药物联用，本组患者中有75.54%的患者联用了其他抗菌药，其中以联用1种抗菌药为主，占比59.11%，主要包括哌拉西林钠他唑巴坦、左氧氟沙星以及头孢菌素类，用于混合感染或者多种抗菌药物治疗效果不佳的情况。研究证实，万古霉素+左氧氟沙星能增强一倍的抗菌效果，而万古霉素与β-内酰胺类药物联用，对于MRSA有协同治疗作用。3.57%的患者联用了3种抗菌药，主要用于治疗脓毒血症、重症颅内感染等病情严重的重症感染患者。

本研究结果显示，有20.18%的患者存在不合理用药的情况，主要包括用法用量不适宜(5.71%)、疗程不适宜(4.82%)、溶媒选择不适宜(3.75%)、适应证不明确(3.21%)以及联合用药不适宜(2.68%)。其中，用法用量不适宜主要体现在给药剂量偏大，超过《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》以及药品说明书中的推荐日剂量，对于婴幼儿、老年人、肾功能不全等特殊群体没有根据患者的具体情况进行剂量调整。另外，也存在配置浓度过高或静脉滴注速度过快的现象。因此临床给药时，除了要根据患者的具体情况予以适当的剂量，还要重视万古霉素的配置浓度和给药速度，避免加重脏器负担[13]。疗程不适宜主要体现在部分患者的疗程偏短，对于19例明确MRSA感染的患者治疗性用药时间短于1周。鉴于我院MRSA检出率较高，对于颅脑外伤、人工髋关节置换术患者予以万古霉素预防感染，但是有3例患者在术后预防性予以万古霉素时，用药时间超过2天，因此需要加强给药疗程监督和点评方面的工作，避免疗程过长或多短。万古霉素的可用溶媒包括0.9%氯化钠注射液、乳酸钠格林液以及5%葡萄糖注射液，对于罹患糖尿病等的特殊患者要注意溶媒的选择，溶媒用量过少也是较为常见的不合理用药表现，比如将1 g万古霉素使用100 g的0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液进行稀释，而溶媒用量过少会使万古霉素的药物浓度偏高，增加不良反应的发生率。适应证不明确主要表现在患者的万古霉素适应期起点偏低，万古霉素对于MRSA以及耐氨苄西林肠菌属等革兰阳性菌引发的严重感染具有较好效果，但对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(Methicillin-susceptibleS.aureus，MSSA)等常规革兰阳性菌感染的疗效与β-内酰胺类抗生素相近，应根据药敏结果选择抗生素类型[14]。由于万古霉素与其他抗生素联用的情况比较普遍，因此也存在不少联合用药不适宜的情况。万古霉素具有耳毒性、肾毒性，在临床用药时要避免与替考拉宁等其他氨基糖苷类药物联用，以免加重耳毒性和肾毒性。另外，对于有心脏疾病的老年患者，在万古霉素与利尿剂、环孢素、哌拉西林钠他唑巴坦钠等药物联用时，也会增加肾毒性的风险[15]。因此在联合用药时要警惕药物的联合禁忌，加强专项处方点评，并监测患者的肾功能、血药浓度，保障用药安全。

综上，我院应用万古霉素的科室分布广泛，整体临床用药情况基本合理，不良反应率较低，不过仍存在一定比例的不合理用药情况，在微生物病原学送检、用药监测及专项处方点评等方面还需进行进一步加强，以保障患者用药安全。