金 鑫

(解放军总医院第四医学中心肝胆外科，北京 100048)

1 新冠肺炎及其并发症应激性黏膜病变

近日，新型冠状病毒(nCoV-19)导致的疫情在全国不断蔓延。在大数据的监控下，危重型患者高发的并发症引起了大家的关注。钟南山院士最新研究结果显示，危重症患者的比例为15.74%，最常见的并发症是肺炎，其次是急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和休克。对于危重患者，并发症的预防与干预也非常重要。国家发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》指出，重型、危重型患者在对症治疗的基础上，需要积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。其他治疗措施方面，可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内(3～5日)使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d)[1]。2020年1月12日，WHO临时指南建议，应降低危重症新冠肺炎(COVID-19)患者应激性溃疡和消化道出血的发生率，干预措施包括早期给予肠内营养(入院24～48 h)、对于有胃肠道出血风险的患者使用H2受体拮抗剂(histamine 2 receptor antagonist，H2RA)或质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)，见表1[2]。

表1 并发症的预防

2 应激性黏膜病变的预防

PPI广泛用于治疗胃食管反流、消化性溃疡、幽门螺杆菌感染、上消化道出血、胃泌素瘤等酸相关性疾病。随着PPI的广泛使用，其潜在风险和不合理应用问题逐渐凸显。

为规范PPI的合理使用，2019年7月1日广东省药学会发布了《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》。该指导意见指出，预防性使用PPI的范围主要包括应激性黏膜病变(stress-related mucosal disease，SRMD)、药物相关性胃肠消化道黏膜损害以及医源性上消化道黏膜损伤。SRMD的预防性用药指征为临床应根据疾病情况结合危险因素判断患者是否需要使用PPI预防SRMD[3]。危险因素汇总见表2[4-7]。新冠病毒所致的危重症患者中，呼吸衰竭使用机械通气超过48 h是SRMD的独立危险因素；ADRS、休克是SRMD的严重危险因素；大剂量使用糖皮质激素(剂量>氢化可的松250 mg/d或等效剂量的其他糖皮质激素)是SRMD的潜在危险因素。

表2 SRMD的危险因素

预防目标是控制胃内pH≥4，可选择H2RA和PPI[8]。PPI静脉滴注，常规剂量，用药疗程一般3～7 天，当患者病情稳定，可逐渐停药[9-10]。

在预防效果上，PPI优于前列腺素或H2RA[11]。临床常用的PPI包括第一代PPI(奥美拉唑、泮托拉唑和兰索拉唑)和第二代PPI(雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑)。相比第一代，第二代PPI起效更快，抑酸效果更好，能24 h持续抑酸，个体差异少[12]。

该指导意见对预防性使用PPI给予处方精简流程推荐，以帮助临床医师对预防性使用PPI进行评估，最大限度减少不必要用药，见图1。

图1 预防性使用PPI处方精简流程

该指导意见指出，在PPI临床使用注意事项上，应注意PPI药物间的相互作用、稳定性、安全性及特殊人群用药。PPI抑酸作用强大而持久，故用药期间不宜再使用其他抗酸剂或抑酸剂。常见PPI注射剂型的配置方法略有差异，如艾司奥美拉唑可以静脉推注与静脉滴注，无需使用过滤器，配置完成后12 h内使用，稳定性高，见表3。在肝、肾功能减退时，PPI的选用及剂量调整需要考虑肝、肾功能减退时对药物在体内代谢、排泄的影响程度，按照说明书选择合适的PPI。如肝功能损伤患者，雷贝拉唑和艾普拉唑慎用；轻到中度肝功能损伤的患者，艾司奥美拉唑无需调整剂量，对于严重肝功能损伤的患者，艾司奥美拉唑每日剂量不超过20 mg。

表3 常见PPI注射剂型使用方法

3 应激性黏膜病变的治疗

《应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识(2015)》指出，一旦发生SRMD 出血，应积极治疗原发病，同时立即采取各种措施控制出血：① 输血、补液，维持患者血流动力学稳定。② 迅速提高胃内pH(pH≥6)，以促进血小板聚集和防止血栓溶解。③ 推荐使用PPI针剂(奥美拉唑或埃索美拉唑)，首剂80 mg静脉推注，以后8 mg/h维持。④ 视情况可联合应用生长抑素类药物、止血药物。⑤ 如病情许可，应立即行内镜检查并可施行内镜下止血治疗。⑥ 非手术治疗不能有效控制出血者，可考虑行介入或手术治疗。⑦ 在出血停止后，建议继续应用抑酸药物和黏膜保护剂。急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合，推荐使用PPI类药物，疗程为3～4周[7]。目前，注射用艾司奥美拉唑已广泛应用于急性胃或十二指肠溃疡出血的临床治疗[13]。

4 总结

目前，PPI的不合理使用主要表现在预防性用药指征不明确和预防疗程过长。因此，对于有明确预防指征的患者，临床上应选择合适的PPI及预防疗程，避免不合理应用。此次感染新冠病毒的危重患者，普遍存在持续性机械通气，并有ARDS、休克的发生，考虑短期使用不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d)的激素治疗。因此，对于重型、危重型患者，应根据患者情况及时使用PPI，预防SRMD的发生。