1.河南省焦作市人民医院磁共振 (河南 焦作 454002)

2.河南省焦作市人民医院急诊科 (河南 焦作 454002)

3.河南省人民医院医学影像中心 (河南 郑州 450003)

杨雷振1 吕丽敏2 许晨阳3

腱鞘巨细胞瘤起源于腱鞘与关节滑膜层，生长缓慢，呈坚实性、无痛性肿块，主要见于手部，膝关节相对少见[1-3]。该病病因暂不明确，且无有效预防措施，早发现、早诊断和早治疗是改善预后的关键。目前临床诊断腱鞘巨细胞瘤主要依赖影像学检查，MRI因其良好的组织分辨率和无辐射损害而在肿瘤诊断中得到广泛应用。本次研究回顾我院19例膝关节腱鞘巨细胞瘤患者的MRI资料，分析该病的MRI特征及其与病理特点的相关性。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013年1月至2018年1月收治的19例膝关节腱鞘巨细胞瘤患者，所有患者均行MRI检查且均经手术确诊。19例患者中男8例，女11例，年龄15～49岁，平均年龄(31.55±7.02)岁；病程4个月～3年，平均病程(1.67±0.49)年，所有患者均因膝关节肿胀或触及无痛性肿块且肿块逐渐增大而就诊。

1.2 方法 MRI检查：采用美国GE Signa Excute 3.0 T超导型核磁共振扫描仪，关节表面线圈。患者取仰卧位，腿伸直，进行常规扫描，扫描参数如下，Sag：SE T1WI(TR440ms，TE12ms，层厚5mm，层间距2mm，FOV180mm×180mm，矩阵192×256)，Tra：SE T2WI(TR1900ms，TE79ms，层厚5mm，层间距2mm，FOV180mm×180mm，矩阵192×256)，Cor：PDWI-FS(TR2800ms，TE38ms，层厚5mm，层间距2mm，FOV180mm×180mm，矩阵192×256)。

1.3 图像分析 MRI影像学图像分别由2位高年资、具有丰富专业腹部检查经验的放射科医师独立阅片，若意见存在分歧则进行讨论，以统一意见为准。

1.4 病理分型与标准[4]由1名具有十年以上工作经验的病理科医师对患者的病理结果进行分析，病理分型如下：局限性膝关节腱鞘巨细胞瘤(包膜完整或不完整，边界清晰，基质纤维化和透明样变性较多，核分裂象小于5个/HPF，未见明显坏死)、弥漫性膝关节腱鞘巨细胞瘤(病灶为多发结节状，有或无包膜，边界模糊，细胞密集区多见裂隙样腔隙，核分裂象大于5个/HPF)与恶性腱鞘巨细胞瘤(病灶内可见肉瘤样物质，肿瘤细胞核具有异型性，核仁大，脉管可见瘤栓，核分裂象大于5个/HPF，可见明显坏死)。

1.5 统计学分析 用SPSS 19.0软件进行数据处理，计数资料以例数或率表示，采用χ2检验，以P＜0.05认为差异存在统计学意义。

2 结 果

2.1 手术及病理 19例患者均为单侧膝关节腱鞘巨细胞瘤，其中9例发于左侧膝关节，10例发于右侧膝关节。细胞瘤直径为0.81～4.69cm，平均直径(2.72±1.05)cm。病理学检查显示局限性膝关节腱鞘巨细胞瘤15例(78.95%)，其肿块呈圆形或卵圆形，边界清晰，4例位于髌下脂肪垫，2例位于髁间窝，3例位于髌上囊；弥漫性膝关节腱鞘巨细胞瘤4例(21.05%)，呈不规则分叶状或结节状，髌下脂肪垫、关节腔、髌上囊与腘窝处弥漫性滑膜增厚。

2.2 不同病理类型膝关节腱鞘巨细胞瘤MRI影像学特点比较 局限性膝关节腱鞘巨细胞瘤形态、韧带受侵、T1WI信号、T2WI信号、增强扫描强化及关节腔积液与弥漫性膝关节腱鞘巨细胞瘤无统计学差异(P＞0.05)，边界清晰比例、关节滑膜未增厚比例均显著高于弥漫性膝关节腱鞘巨细胞瘤(P＜0.05)，见表1。患者MRI图像见图1-4。

3 讨 论

腱鞘巨细胞瘤可侵袭邻近骨骼，其病理分为以下三类：局限性腱鞘巨细胞瘤、弥漫性腱鞘巨细胞瘤和恶性腱鞘巨细胞瘤，其中局限性腱鞘巨细胞瘤相对常见，恶性腱鞘巨细胞瘤最为少见。本次19例患者中15例(78.95%)为局限性腱鞘巨细胞瘤，4例(21.05%)为弥漫性腱鞘巨细胞瘤，未见恶性腱鞘巨细胞瘤，与报道[5]相符。腱鞘巨细胞瘤临床治疗以手术为主，术后有复发可能，但不发生转移[6-7]，术前明确病变范围、是否累及邻近组织，对手术的实施及术后预后评估具有重要作用。X线、CT、MRI等可用于腱鞘巨细胞瘤的检查，其中X线因操作简便、费用较低等优点，在临床应用中最广，但是其密度分辨率低，且腱鞘巨细胞瘤的X线表现无特异性，病灶体积较小时其密度和周围肌肉密度接近，漏诊率高[8-9]。CT密度分辨率高，可较为清晰显示腱鞘巨细胞瘤侵袭范围、肿瘤内部密度及骨质受累情况，对于邻近破坏骨质及正常骨质界限显示明显，但是本病的CT表现缺乏特异性，仅凭CT检查较难以做出定性诊 断[10-11]。

表1 不同病理类型膝关节腱鞘巨细胞瘤MRI影像学特点比较

图1-4 为同一患者MRI图像(病理：右膝关节腱鞘巨细胞瘤)：右膝髌上囊外侧见滑膜增厚，T2WI显示增厚的滑膜信号不均匀增高，边缘欠清晰。图1 Sag：T1WI-FS；图2 Sag：T2WI-FS；图3 Tra：T2WI-FS；图4 Tra：T1WI-FS。

MRI可多方位、多序列成像，能较好地显示腱鞘巨细胞瘤的形态、病变范围、信号特征、与周围邻近组织的关系及周围组织受侵情况。研究显示，膝关节腱鞘巨细胞瘤的MRI信号特征与其病理组织成分存在相关性[12]，本研究中，局限性和弥散性腱鞘巨细胞瘤在T1WI中均呈等信号或稍低信号，而在T2WI中信号较为多样(包括等信号、稍高信号、稍低信号和混杂信号)，且分布较为均匀，这是因为T2WI信号特点和细胞内脂质、含铁血黄素颗粒沉积相关，当肿瘤内脂质较多、含铁血黄素颗粒较多时，T2弥散时间会缩短，即T2WI呈低信号，反之T2WI呈高信号[13-14]。对局限性膝关节腱鞘巨细胞瘤和弥漫性膝关节腱鞘巨细胞瘤的MRI影像学特点进行比较，发现两者在病变形态、韧带受侵、T1WI信号、T2WI信号、增强扫描强化及关节腔积液与弥漫性膝关节腱鞘巨细胞瘤无显著差异(P＞0.05)，提示病变形态、韧带受侵、T1WI信号、T2WI信号、增强扫描强化程度及关节腔积液并非是区分膝关节腱鞘巨细胞瘤病理类型的指标。邓小丽等[15]研究不同病理类型腱鞘巨细胞瘤MRI特点，显示局限性腱鞘巨细胞瘤边界清晰，弥散性腱鞘巨细胞瘤边界均不清晰。而本次所有膝关节腱鞘巨细胞瘤均为单发性，且局限性膝关节腱鞘巨细胞瘤边界清晰比例、关节滑膜未增厚比例均显著高于弥漫性膝关节腱鞘巨细胞瘤(P＜0.05)，与前文邓小丽等研究结果相符，提示MRI征象中肿瘤的边界及关节滑膜增厚情况有助于区分局限性与弥漫性膝关节腱鞘巨细胞瘤。

综上所述，膝关节腱鞘巨细胞瘤MRI影像学表现存在特征性，且对于不同病理类型的腱鞘巨细胞瘤，其影像学表现亦不同，可将MRI作为临床诊断膝关节腱鞘巨细胞瘤的重要影像学方法。