崔我凛 张学丽

摘要 目的：通過麦粒灸及针刺治疗急性期带状疱疹有疱疹疼痛区（A区）及无疱疹疼痛区（B区），旨在观察临床疗效及相应部位的高频超声影像的变化，探讨麦粒灸治疗与PHN的关系。方法：选取2016年1月至2017年1月北京中医药大学附属东直门医院收治的急性期带状疱疹患者21例作为研究对象，随机分为观察组（n=11）和对照组（n=10）。2组均在口服药物、体针治疗的基础上，观察组A、B区给予麦粒灸治疗，对照组给予围刺治疗，同时评估临床疗效以及高频超声影像。疗程结束后随访患者。结果：2组结痂时间、皮损恢复时间及A区VAS评分均有改善;观察组B区VAS评分降低，2组差异无统计学意义（P>0.05）;治疗前后2组A区增厚的皮肤有改善，治疗前2组B区皮肤厚度与健侧相同;治疗前A、B区皮神经横截值均高于健侧，治疗后2组A、B区皮神经横截值均有减小。结论：观察组B区疼痛缓解、预防带状疱疹后神经痛（PHN）发生更为优势;疼痛与皮神经肿胀、炎性反应均无明显相关性;PHN与神经肿胀无明显相关性。

关键词 带状疱疹;高频超声;急性期;麦粒灸

Clinical Effects of Seed Sized Moxa Cone Combined with Acupuncture on Actue Herpes Zoster and Observation of Its High-frequency Ultrasound Image

CUI Woling，ZHANG Xueli

（Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract Objective：The treatment of acute herpes zoster with herpes painful lesion（A lesion）and non-herpetic pain lesion（B lesion）through seed sized moxa and acupuncture is aimed at observing the clinical efficacy and the changes of high-frequency ultrasound images of corresponding parts and discussing the relationship between seed sized moxa treatment and PHN.Methods：A total of 21 patients with herpes zoster in Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine were selected and divided into a study group（n=11）and a control group（n=10）.Both groups took medicine orally and acupuncture treatment for body.The lesion of study group A and B were treated with seed sized moxa，and the control group was treated with peri-stabbing.The clinical efficacy and high-frequency ultrasound image analysis were also evaluated.Patient were given follow-up after treatment.Results：The scab time，skin lesion recovery time，and VAS score in lesion A were improved in both groups; the VAS score in lesion B was reduced in the study group，and there was no difference between the 2 groups; The thickened skin in lesion A of the 2 groups improved before and after treatment and the thickness of the skin in lesion B of the 2 groups was the same as that of the healthy side.The cross-sectional values of the cutaneous nerves in lesions A and B were higher than those in the healthy side before treatment.After treatment，the cross-sectional values of cutaneous nerves in lesion A and B decreased in both groups; PHN occurred in 2 cases in the control group.Conclusion：Lesion B in the study group has more advantages in pain relief and prevention of PHN.There is no significant correlation between pain and cutaneous nerve swelling and inflammation; PHN has no significant correlation with nerve swelling.

Keywords Herpes zoster; High frequency ultrasound; Acute; Seed sized moxa cone

中图分类号：R245;R751文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.05.024

带状疱疹，是发于身体一侧，具有簇集性水泡伴有疼痛、瘙痒等皮肤敏感表现为特征的皮肤病。该病病因主要由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染所致，在中医称为“蛇串疮”，其病因主要有劳累、情志不遂、感冒等，主要病机为肝经郁热，脾虚湿蕴，气滞血瘀。临床表现以沿单侧周围神经分布的簇集性水泡而伴有难忍的神经痛为特征。本研究探讨观察组和对照组患者的有疱疹疼痛区（A区）;无疱疹疼痛区（B区）疼痛指标和超声结果（神经，血管，皮肤厚度）的相关性以及疼痛指标和带状疱疹后神经痛（PHN）发生的相关性，此外探讨PHN和超声结果的相关性。本研究仅探讨肝经郁热型病例。

1 资料与方法

1.1 一般資料

选取2016年1月至2017年1月北京中医药大学附属东直门医院收治的急性期带状疱疹患者21例作为研究对象，随机分为观察组（n=11）和对照组（n=10）。观察组中男4例，女7例，平均年龄（57.77±12.83）岁;曾复发3例，高血压病史6例，其中系统性红斑狼疮（SLE）1例，宫颈癌术后1例，胃癌1例，痛风1例，冠心病2例。对照组中男5例，女5例，平均年龄（55.10±14.13）岁;曾复发2例，高血压病史6例，其中肾移植、双膝关节人工置换术后1例，慢性肾衰竭1例，心脏支架介入手术1例。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参考《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》[1]：1）发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状;2）患处有神经痛，皮肤感觉过敏;3）好发部位是肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神经支配区域的皮肤;4）皮疹为红斑上簇集性水疱，疱液常澄清;5）皮肤常单侧分布，一般不超过躯体中线。

中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》[2]：肝经郁热的诊断标准：皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦燥易怒，大便干或小便黄。舌质红，舌苔簿黄或黄厚，脉弦滑数。

1.3 纳入标准

1）符合上述带状疱疹诊断标准;2）年龄18～80岁;3）急性期带状疱疹患者中出疹在7 d之内的患者;4）出疹部位除头部及外阴之外;5）签署知情同意书者。

1.4 排除标准

1）出疹后多于8 d者;2）出疹部位为头部者;3）对中西药有过敏者;4）怀孕的女性;5）怀疑或确有药物滥用病史者;6）正在参加其他药物临床试验者。

1.5 脱落与剔除标准

脱落标准：1）治疗中因各种原因，不能坚持治疗，主动退出或失访者;2）治疗中出现晕针等严重不良反应者，医生认为不宜继续进行疗效观察者;3）因个人原因未能完成完整治疗过程者;4）治疗中因怀孕、病情加重、伴发其他疾病等而医生认为不宜继续进行疗效观察者。

剔除标准：1）入选后发现不符合病例入选标准，或符合排除标准者;2）治疗期间接受其他治疗，并影响到本研究者。

1.6 治疗方法

2组均予龙胆泻肝汤加减及盐酸伐昔洛韦片0.3 g，2次/d，口服，维生素B1 10 mg，2次/d，口服，必要时可以口服止痛药。

观察组在A区、B区部位予以麦粒灸治疗，在施灸处以75%乙醇常规消毒后涂护手霜，厚度约1 mm，面积稍大于艾炷底部的面积。艾炷底部直径/高度均不超过1～2 mm/3～4 mm，艾炷之间的距离为2～3 cm，用点燃的线香燃烧艾炷顶部，以患者感觉约1 s的烧灼感为度，每穴灸3壮。

对照组在A、B区进行围刺治疗，用0.18×13 mm、0.25×25 mm毫针，局部取穴的毫针距离为2～3 cm左右。针刺角度根据具体部位而定。

2组共用腧穴：夹脊穴、阳陵泉、阴陵泉、合谷、太冲、行间、侠溪[4]。针具使用安迪牌不锈钢无菌针灸针0.25×13 mm、0.25×25 mm、0.25×40 mm，以75%乙醇常规消毒，快速针刺体针穴位，针刺角度根据具体部位而定，手法以平补平泻，留针20 min。

急性期每天进行治疗;出疱疹8 d后治疗3次/周，3周为1个疗程。

1.7 观察指标

疼痛：按照疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分表进行评价。皮损：局部颜色及旧丘疹大小及病变，有无渗出，有无新水泡/丘疹出现，有无结痂，结痂起时间。超声图检查：采用PHILIPS EPIQ5型彩色多普钠超声诊断仪，探头频率为12MHZ，观察部位为有疱疹疼痛区（A区）、无疱疹疼痛区（B区）及健侧相应部位（C区）的皮肤厚度、皮神经横截值、血流。PHN随访患者PHN的发生情况。

1.8 疗效判断标准

采用尼莫地平法计算;评价方法参考《中药新药临床研究指导原则》制定出“修订综合疗效标准”[3];皮损症状缓解指标参考《中医病症诊断疗效标准》。

1.9 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件统计处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验。其中计数资料以（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较

采用尼莫地平法计算患者治疗前后的疗效：观察组痊愈率为27%，对照组痊愈率为20%;根据《中医病症诊断疗效标准》分析患者治愈率：观察组痊愈率100%;对照组痊愈率80%，未愈20%。

2.2 2组患者疼痛比较

治疗后2组A区的VAS评分均有变小，但差异无统计学意义（P=0.842）;观察组在B区疼痛缓解方面较对照组更为明显，观察组（1.70±3.433）分;对照组（3.36±3.413）分，但差异无统计学意义（P=0.280）。

2.3 2组患者皮损比较

对B区皮损控制情况比较，治疗期间新出皮损：观察组见2例（18%），对照组见2例（20%）;结痂时间，最快为1 d，最长为10 d，2组差异无统计学意义（P=0.612）;皮损恢复方面2组差异无统计学意义（P=0.826）。

2.4 2组患者安全性评价比

用麦粒灸治疗的观察组11例中，发生不良事件有0例，遗留瘢痕有0例;用针刺治疗的对照组10例中，发生不良事件有0例。2组均无严重不良反应发生，安全性良好。

2.5 2组患者高频超声结果比较

治疗前观察组及对照组组内比较，均发现A、B、C区皮肤厚度差异有统计学意义（P<0.05）。A区皮肤增厚，与B区皮肤厚度比较，差异有统计学意义（P<0.05），A区和C区差异有统计学意义（P<0.05）。但B区和C区差异无统计学意义（P=0.258）。

观察组治疗后A、B、C区3区皮肤厚度差异无统计学意义（P=0.053）;A区和B区差异无统计学意义（P=0.052）;A区和C区差异有统计学意义（P=0.025）;B区和C区差异无统计学意义（P=0.744）。对照组治疗后A、B、C区3区皮肤厚度差异无统计学意义（P=0.101）;A区和B区差异无统计学意义（P=0.081）;A区和C区差异无统计学意义（P=0.052）;B区和C区差异无统计学意义（P=0.827）。

治疗前后2组A区皮肤厚度改善明显，2组间A区皮肤厚度变化差异无统计学意义（P=0.441）;比较2组间的A区与C区皮肤厚度方面，对照组A区增厚的皮肤改善较观察组明显，但差异无统计学意义（P=0.441）。治疗前后2组对B区皮肤厚度变化比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗前后2组之间B区皮肤厚度比较，差异无统计学意义（P=0.839）。

治疗前分别对2组A、B、C区3区皮神经横截值进行两两比较，A、B区皮神经横截值均高于C区，差异有统计学意义（P=0.000），说明有疱疹疼痛区和无疱疹疼痛区神经均有肿胀;A区与B区之间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

观察组治疗后组内比较3区之间的皮神经横截值差异有统计学意义（P=0.006），其中A区皮神经横截值改善大于B区;A与C区差异有统计学意义（P=0.001）;B区与C区比较差异无统计学意义（P=0.053），B区的皮神经横截值与C区基本相同;A区与B区间比较，A区的皮神经横截值大于B区，但差异无统计学意义（P=0.309）。

对照组皮神经横截值A区和C区差异有统计学意义（P=0.003）;A区与B区比较，差异有统计学意义（P=0.021）;而B区和C区差异无统计学意义（P=0.439）。

治疗后2组A区皮神经横截值均有改善，差异有统计学意义（观察组：P=0.006，对照组：P=0.000），而2组比较差异无统计学意义（P=0.327）。治疗前后B区的皮神经横截值变化，对照组差异有统计学意义（P=0.008）;观察组差异无统计学意义（P=0.149）;但2组差异无统计学意义（P=0.707）。

观察组治疗前A、B、C 3区血流速度差异无统计学意义（P>0.05）。

对照组治疗前血流速度差异有统计学意义（P=0.000），A区与C区差异有统计学意义（P<0.05）;A区与B区差异有统计学意义（P<0.05）;而B区与C区差异无统计学意义（P=0.479）。

2组治疗前A、B、C3区差异有统计学意义（P=0.002）。A区和B区差异有统计学意义（P=0.022）;A区和C区比较，差异有统计学意义（P=0.001）;但B区和C区比较差异无统计学意义（P>0.05）。

观察组治疗前3区血流速度差异无统计学意义（P>0.05），不具有可比性，与样本数量少有关，故未探讨治疗后的血流速度变化。对照组治疗后3区差异无统计学意义（P=0.772）;A区和C区、B区和C区的血流比较差异无统计学意义（P=0.903;P=0.584）;A区与B区之间比较差异无统计学意义（P=0.504）。

对照组治疗前后A区的血流速度有明显改善，差异有统计学意义（P=0.005）;对照组B区的血流速度变化不大，治疗前后血流变化差异无统计学意义（P=0.113）。

治疗前2组A区VAS评分与皮神经横截值无直线关系，P=0.337;治疗前的2组B区VAS评分与皮神经横截值的相关性，P=0.310，治疗后2组B区VAS评分与皮神经横截值无正比关系。

2.7 2组患者PHN发病率比较

发现对照组内2例发生PHN（2/10），而观察组未见发生PHN（0/11）。发生PHN2例患者，均為女性，年龄均分布在61～70岁，均具有高血压病史，其中1例伴有慢性肾衰竭，另外1例为肾移植术后、双膝关节人工移植术后患者。PHN部位均为无疱疹疼痛区和有疱疹疼痛。

3 讨论

3.1 皮肤厚度

关于皮肤厚度，2组无疱疹疼痛区部位的皮肤厚度与健侧相比均无不同，故认为无疱疹疼痛区的疼痛与皮肤厚度变化无明显关联性，即疼痛和皮肤炎性反应无相关性。而有疱疹疼痛区皮肤增厚，考虑可能是疱疹出现后的皮肤炎性反应所致。针对有疱疹疼痛区的皮肤厚度改善方面，对照组的疗效显示更为突出，但是统计学上2组未见明显差别。戴氏表明麦粒灸产生局部炎性化脓反应所引起的“免疫样效应”能够产生机体内特异、非特异免疫反应而达到治疗效果，与温和灸相比其持续时间更长，而且能够引起“免疫样效应”[5]，临床上针对传染病、疑难杂症比温针灸更为有效[6]。在控制有疱疹疼痛区皮肤厚度方面对照组的疗效显示更为突出的原因，可能针刺对皮肤炎性反应起效应为抑制反应而麦粒灸起免疫样效应有关。关于这方面希望有更多的机制探讨的相关研究。

3.2 皮神经横截值

本研究发现急性期带状疱疹不管是有疱疹疼痛区还是无疱疹疼痛区均在高频超声检查上能够看到皮神经横截值增加，说明皮神经肿胀，而且有疱疹疼痛区皮神经肿胀比无疱疹疼痛区更为明显。关于皮神经肿胀恢复时间，2组均见较好的效果，而有疱疹疼痛区的皮神经肿胀恢复时间比无疱疹疼痛区慢，因此考虑一旦发生炎性反应，肿胀的皮神经恢复时间要长。

3.3 血流速度

关于急性期带状疱疹与血流的变化，发现治疗前有疱疹疼痛区血流速度高于健侧，无疱疹疼痛区血流与健侧比较差异无统计学意义，推测血流与炎性反应有关，与疼痛无明显相关性。关于治疗前无疱疹疼痛区血流与健侧变化，与翟氏等研究结果不一致[7]，考虑本研究数量少有关。

3.4 疾病控制

陈娓和刘军连总结细胞免疫功能低下是VZV再激活发展为HZ的重要原因[8]。而且CD4+T细胞和CD8+T细胞为再激活、播散的关键因素。由于某种因素VZV被激活后，CD4+T细胞和CD8+T细胞比值下降时会发展成带状疱疹（HZ），研究发现这一段时间是VZV激活后到皮疹前的时间段，而开始皮疹出现后其比值会升高，皮损消退后回到正常[9]。

因细胞因子涉及到的是全身情况，本研究目的在于观察局部皮损疾病控制情况，故采用高频超声来观察病变部位。比较治疗前后2组在无疱疹疼痛区超声结果的变化方面未见明显异常，考虑治疗期间B区在皮肤厚度、皮神经横截值、血流速度方面没有增加，故认为2组在3个方面控制方尚可。

治疗过程中临床上发现4例出现新疱疹，观察组有2例，对照组有2例，均为女性，在年龄上没看到明显的规律性，病史方面有2例有高血压，其中1例还具有肾移植、双膝关节置换术后。4例中3例均为发病第3天出现新疱疹出现，通过治疗后均未见PHN，而具有高血压、肾移植、双膝关节置换术后的患者治疗第12天出现新的疱疹，遗留了PHN。关于治疗过程中出现新疱疹4例均为女性患者，发病部位未见明显规律性，因数量不足未发现明显规律性。通过这结论可以考虑虽然治疗过程中有新疱疹出现，新的疱疹出现时间越晚治疗效果欠佳，提倡早期治疗以预防PHN发生。观察组有类似病史人群，但治疗过程中观察组未见新的疱疹出现，未出现PHN发生。

3.5 PHN

本研究评估了局部的炎性反应与临床效果和高频超声以及PHN发生的相关性，发现有疱疹疼痛区和无疱疹疼痛区均可以遗留PHN，这说明在治疗计划上要考虑无疱疹疼痛区的治疗，也可以认为PHN发生是能够预防的。发生PHN患者均出现在对照组，通过计算10例对照组患者的皮肤厚度、皮神经横截值、血流平均值，与2例的指数比较未发现明显的规律性，考虑与样本量少有关。发生PHN的2例均为60岁以上高血压及肾病系统疾病的女性患者，与谭颖等[10]统计的结果一致。考虑因高血压本身因引起大动脉及小动脉结构与功能的变化，导致血管内皮细胞功能异常，使氧自由基产生增加，NO灭火增强，血管炎性反应、氧化应激反应等影响动脉的弹性功能和结构，加上肾病系统疾病患者排泄能力差或某些激素、肽类等而在体内存积等方面引起炎性反应吸收能力减慢，免疫功能减弱等引起恢复慢有关。在观察组也有类似人群，但没见PHN发生，故考虑麦粒灸预防PHN发生方面更占优势。钟振民以“火郁发之”理论为基础，比较火针研究发现火针观察组患者血液中CD4、CD4/CD8于治疗前比治疗后见明显升高，而CD8和IL-6均比治疗前降低，认为火针疗法对本病有增强患者细胞免疫功能，而助于修复神经，达到减少PHN发生[11]。通过本研究也可以推测麦粒灸具有改善细胞免疫功能优势。因研究基金问题等，本研究未设计这一部分的内容，希望以后有机会做这以方面的研究。

关于测试PHN发病率的可能性，Ko等[12]研究表明急性期带状疱疹患者的有疱疹疼痛区皮肤温度高于健侧，发现皮肤温度差异大则发生PHN可能性大。本研究发现急性期带状疱疹患者有疱疹疼痛区皮肤厚度和血流有增加，考虑炎性反应有关，而无疱疹疼痛区虽然皮肤厚度及血流上与健侧比较没发现明显增加，发现有皮神经肿胀，治疗后发现有2例PHN发生，与Ko等研究结果不一致。因本研究样本数量少，统计上未找出其相关可能性，暂不考虑PHN与神经肿胀、VAS评分的相关性。另外，有学者总结带状疱疹急性期患者体液免疫与细胞免疫应答紊乱所引起的炎性反应递质、免疫球蛋白分泌异常与PHN发生有关[13-14]。而且中药辅助治疗顽固性带状疱疹后遗神经痛对疼痛、血清炎性反应递质、免疫球蛋白及睡眠改善明显[15]，可以认为中医治疗对急性期带状疱疹炎性反应控制及PHN有明显效果。因本研究基金不足等原因，没能涉及到细胞免疫与麦粒灸治疗与PHN的相关性，希望今后有相关研究。

本研究有些与现在发表的相关论文的内容有不同之处，可能样本量少或其他因素影响有关，有待今后的进一步研究和探讨，不足之处望同仁指正。

参考文献

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（2019-06-12收稿 责任编辑：杨觉雄）