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改良早期预警评分在急危重症患者中的临床应用进展

2020-04-16 12:42:41 《右江医学》 2020年3期

【关键词】改良早期预警评分;危重症;病情评估

中图分类号:R459.7 文献标志码:A DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.017

醫疗护理安全是医院管理的核心和目标,随着社会的发展,医生执业模式的改变对病房护士病情观察及护理专业水平提出了更高的要求及挑战[1]。及时、准确识别潜在危重患者的病情变化,使患者得到合理的医疗和护理干预是护理工作的重要内容。而临床上对急危重症患者的判断多以医护人员的经验或直觉为主,缺乏客观标准。所以在临床护理工作中,面对众多的急危重症患者,如何早期识别潜在危及患者生命的异常生理指标,作出正确处理,以减少误诊和漏诊,保证医疗护理安全,是当前临床护理工作关注的重要问题。改良早期预警评分(modified early warning score,MEWS)是一种简便易行的疾病评分系统,具有参数获取准确简单、病情预测评估结果准确的显著优势,可灵活运用于院前急救、急性创伤等护理中[2],有助于早期识别危重患者,目前该评分系统已取得大部分国内外医学专家们的认可。本文主要从MEWS的应用背景、概念以及在不同临床科室应用现状进行综述,旨在为MEWS系统在急危重症患者护理中得到更合理的运用,从而提高危重患者的护理质量。

1 MEWS的应用背景

急危重病患者通常是病情急、病情变化快,能否得到及时正确的处理,取决于医护人员的正确评估与判断。因此,对急危重病患者的病情、危重程度进行评估,是急救工作的重要环节。目前,临床存在多种评估病人病情危重程度的方法,如 MODS(多器官功能衰竭综合征评分)、APACHE Ⅲ(慢性健康状况与急性生理Ⅲ)以及SAPS Ⅱ(简化急性生理参数评分Ⅱ)等[3] 。虽然SAPS Ⅱ、APACHE Ⅲ等已经得到广泛应用,但是这些评分方法不能及时得出分数,影响对患者的快速评估。在这样的背景下,早期预警评分(early warning score,EWS)应运而生。此评分法简便、实用,可以在数分钟内完成对患者疾病危险程度的识别。目前,已在欧美发达国家广泛应用。20世纪末英国为了提高医护人员对病人病情的识别能力,率先将EWS系统引入临床,并对医护人员进行培训[4]。2001年,SUBBE等[5]对EWS 中的体温评分进行了调整,提出了一套更为简便快捷的用于急诊及ICU患者的病情评估系统,即MEWS系统。随着MEWS逐渐受到国内外医学界的认可,该方法已在整个医疗系统中得以广泛应用。

2 MEWS的概念

MEWS是近年英国医疗机构为了更好地识别潜在危重病患者,尽早高效进行合理干预而制订的对患者基本生命体征包括心率、收缩压、体温、呼吸及意识进行评估的简便、实用的评分系统[5],根据临床评估所得的结果分别赋予每项指标0~3分,将所有参数评分相加得到一个总分,最低分为0分,最高分为15分,累计得分越高则表示病情越严重,并判断是否达到或超过了事先约定的触发值,从而启动相应的医疗干预预案[6]。MEWS获取过程简单,短时间内即可对患者进行早期病情评估,不受现场环境、仪器等诸多条件限制,适用于各类型患者病情危重程度的敏感性和特异性评价[7],鉴别灵敏度为100%,特异度为 88.3%。

3 MEWS在临床的应用现状

3.1 在院前急救中的应用

目前,MEWS 在急诊院前急救的使用具有广泛性,研究表明在创伤及非创伤性患者的MEWS 评估中,评分越高,患者的死亡率和入住ICU概率越高[8] 。MEWS评分能显著缩短救治时间、降低死亡率、延缓病情恶化[9]。应用简单临床评分和早期预警评分评估,并按照院前危重患者救治护理模式实施院前急救护理,结果发现2种评分系统相互结合,可以准确判断院前转诊的急危重患者病情,预见风险,降低转运途中病死率和转运并发症发生率,提高满意度[10]。以MEWS≥4分为最佳界值,可以较为准确地评估患者的病情危重度并预测其潜在死亡危险[11]。 因此,在院前急救中,应用MEWS评分模式可早期、及时、准确地筛检患者病情,尽快给予积极抢救治疗及实施急救护理,降低意外情况发生率,从而有效提升群体伤患者的救治效率,改善患者预后。

3.2 在急诊创伤性患者急救中的应用

创伤性患者在急诊就诊患者中占据相当大的比例,多由高空坠落、交通事故、袭击等因素造成,严重威胁患者生命安全,患者致残率、病死率较高。有研究显示,严重创伤患者伤后1小时内是挽救患者生命的关键时机,救治中实施有效的护理干预对于挽救患者生命具有重要意义[12]。因此,评估工具的特异度、灵敏度十分重要。而MEWS能够在短时间内对患者的病情予以评估,给予急诊创伤患者MEWS评估分诊,准确率达到95.8%[13]。不同年龄段的严重创伤患者其病情危重程度不同,其中年龄≤14岁以及≥16岁的同性别患者MEWS得分越高,病情越危重;同时MEWS分值越高,患者的病死率也越高[14]。然而,预测脑外伤患者死亡时,其截断点是≥5分[15]。MEWS为7分是判断颅脑损伤患者病情危重的最佳截断点:7分以下,患者收住普通病房;7分及以上的患者,其病情的潜在危险性增大,大多数需收住ICU[16]。因此,对急诊创伤性患者应用改良早期预警评分评估,护士能够在较短时间内发现患者病情异常,可以缩短救治时间,提升抢救效率,降低并发症风险。

3.3 在老年危重症患者中的应用

老年患者皮肤脂肪薄,体温调节中枢不敏感[17];呼吸系统退行性病变[18];认知功能下降;而且多伴有多系统疾病,表现为心率增快、血氧饱和度降低。这些原因导致老年患者生命体征的改变较中青年更隐匿,病情恶化前生命体征及意识异常出现早,病情变化快,需要医务人员早期动态观察住院老年患者生命体征及意识的变化,并及时给予相应的处理措施,避免病情进一步恶化。MEWS评分对于老年危重症患者具有良好的预警作用。王艳梅等[19]在研究中对640例老年危重症患者进行MEWS评估表明,MEWS评分可用于预测患者预后,MEWS评分7分及以上的患者,死亡危险性明显增加,需进入ICU监护。杨莉等人[20]应用MEWS对消化外科住院老年患者生命体征及意识进行早期预警,结果显示,MEWS早期识别潜在危重及危重老年消化外科患者的预警触发值分别为3分和4分,AUC分别为0.919和0.939。能及时地对老年患者病情进行预检评估,有利于医务人员提前发现其病情并及时给予治疗措施,有效降低病情恶化风险。

3.4 在儿科危重症患儿中的应用

儿科患儿病情变化快且无法预知,随时可能出现病情加重,加上年龄较小,表达能力欠佳,常常不能准确地描述病情程度。而正确鉴别危重患儿,是急救工作的重要环节。儿童早期预警评分(pediatric early warning score,PEWS)最先由Monaghan结合儿童特点后提出[21],该评分应用于临床可以提高医护人员对急危重症患儿疾病危险程度的识别水平。林振秀等[22]通过对1158例神经内科住院患儿进行回顾性分析,发现病毒性脑炎及化脓性脑膜炎2种疾病PICU组患儿PEWS均> 6分,分别为(7.20 ± 0.78)分、(7.22 ± 0.83)分,PEWS分值高,考虑与颅高压导致意识障碍、中枢性呼吸衰竭,或重症感染所致循环障碍等有关,因此提示PEWS在临床上有助于指导是否转入抢救室或重症监护室。证实PEWS有助于神经系统疾病住院患儿病情严重程度的判断和转入PICU的预测。PEWS可及时准确地识别儿童潜在的危重疾病,具有一定的临床应用价值[23]。当PEWS为2.5分时,PEWS识别儿童潜在危重疾病的灵敏度、特异度分别为62%和89%。PEWS评分用于危重症患儿病情识别、准确评估中有较高的应用价值,可有效提升预检、分诊、急救、治疗的效率[24]。当患儿预检PEWS评分超过2.5分时,其ICU入住率会随评分升高而增加[25]。当PEWS评分超过3分时,其ICU入住率会增加2倍以上[26],说明PEWS评分越高,入住ICU患儿病死的风险越高。如果根据PEWS评分干预,可降低患儿感染性休克发生率、病死率及休克转归时间[27]。因此,PEWS评分在危重症患儿病情的严重程度评估中应用价值较高,在临床上根据评估结果及时采取相关的干预措施,可以降低ICU入住率,有助于提高患儿的存活率,降低病死率,缩短住院时间,改善患儿的预后。

3.5 在其他专科病房的应用

MEWS用于普通病房以鉴别患者的病情风险,其目的是提高临床护士的预警意识,早期发现潜在的急危重症患者,以便及时进行合理的医疗和护理干预,减少对潜在危重患者的误判率。研究显示应用MEWS评分患者在ICU的生存率从44%增加到53%,对血液病患者进行MEWS评分,可以及时发现患者的病情变化,尽早准确处理,阻止病情进一步恶化,从而降低患者的病死率[28]。根据PEWS评分实施针对性治疗及相对应的护理措施,能有效缩短平均救治时间,降低产科急性事件发生率,缩短住院和治疗时间及ICU转入率[29]。运用MEWS评分系统结合SBAR沟通模式,能够及时发现患者的病情变化,缩短患者平均住院日,提高抢救成功率,病死率显著减少[30]。与此相反的是MEWS得分越高,骨科患者切口愈合不良及感染的风险越大[31]。如果联合使用改良早期预警评分和格拉斯哥评分量表,可以弥补两者的不足,对急性脑血管病入院病情的评估更加准确,对患者治疗及预后有重大的预测价值[32]。

4 小结

综上所述,MEWS作为一种简便易行的疾病评分工具,已广泛应用于院前急救、急诊、ICU、普通病房等各个临床科室,有助于医护人员及时、准确、有效地识别急危重症患者,并根据MEWS制订相应的医疗护理方案,降低病死率,缩短住院时间,改善患者的预后等。具有较强的可行性、良好的推广意义以及应用价值。但是,MEWS也有其局限性,存在灵敏度、准确度不确定等不足。在预测潜在危重症病情进展及转归中,尚不能完全替代临床医生对患者病情的评估。建议在今后的研究中,应扩大研究领域,多地区联合,进一步了解 MEWS在专科病种中的应用价值及变化规律,根据各自的专科特点,将MEWS公共指标与专科指标进行结合,制订出更适用于本专科的评估工具,并通过信息化的手段研发病情早期预警触发识别系统,在潜在危重症患者病情识别及干预中为医护人员提供更加科学的证据,共同关注及保障患者安全。

参 考 文 献

[1]中華人民共和国国家卫生健康委员会.医师多点执业将分类管理[EB/OL].(2009-09-16)[2014-10-24].http://www.nhc.gov.cn/wjw/zcjd/201304/0d51d7e77aa947d1a01bd70b54fa150e.shtml.

[2]方婷婷,李萍,肖江琴,等.改良早期预警评分在急诊胸痛患者中的应用[J].实用医学杂志,2016,32(2):315-317.

[3]方婷婷,李萍,肖江琴,等.英国国家早期预警评分与改良早期预警评分在急诊内科患者预后预测中的对比研究[J].护士进修志,2016,31(5):429-431.

[4]师亚,王秀华,杨琛,等.改良早期预警评分系统的临床应用进展[J].护理研究,2017,31(23):2824-2828.

[5]SUBBE C P,KRUGER M,RUTHERFORD P,et,al.Validation of a modifide Early Warning Score in medical admissions[J].OJM,2001,94(10):521-526.

[6]陈朝明,王方.改良早期预警评分的临床应用进展[J].医学综述,2013,19(8):1450-1453.

[7]王承辉,阮海林,杨春旭,等.院前急救患者的改良早期预警评分分布及应用的临床研究[J].中国急救医学,2001,31(4):310-313.

[8]SILCOCK D J,CORFIELD A R,GOWEMS P A,et al.Validation of the National Early Waming Score in the Prehospital Setting[J].Resuscitation, 2015,89:31-35.

[9]尹凤宝.MEWS评分在创伤患者院前急救护理中的应用[J].承德医学院学报,2019,36(3):238-240.

[10]程晶,刘雪晴.结合简单临床评分和早期预警评分的院前急救护理模式的建立及应用[J].临床急诊杂志,2014,15(11):688-692.

[11]陈冬丽.改良早期预警评分系统对院前急性脑梗死患者病情和预后评估的价值[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(15):31-32.

[12]王亚丽,张莉,刘宏,等.改良早期预警评分识别病情临床应用现状[J].护理管理杂志,2017,17(5):359-361.

[13]LEUNG S C,LEUNG L P,FAN K L,et al.Can prehospital modified early warning score identify non-trauma patients requiring life-saving intervention in the emergency department[J].Emerg Med Australas,2016,28(1):84-89.

[14]胡涛,罗志勤,熊甲赛,等.改良早期预警评分在危重创伤患者的应用价值[J].海南医学,2014,25(11):1484-1586.

[15]唐华平,方海云,蒲云学.常见急危重症评分与颅脑创伤死亡预测分析[J].创伤外科杂志,2015,5(7):455-458.

[16]陈翠瑜.改良早期预警评分在颅脑外科护理中的应用[J].当代护士,2014(6):56-58.

[17]熊彦,包天秀,江颖,等.核心体温维持对老年腹腔手术患者围麻醉期的临床价值[J].中国老年学杂志,2014,34(4):1095-1096.

[18]茍发香,苏辉,李娟生,等.2001~2010年某职工医院老年人呼吸系统住院患者疾病负担及影响因素[J].中国老年学杂志,2015,35(2):467-468.

[19]王艳梅,卫婷婷,侯铭,等.应用改良早期预警评分与APACHEⅡ评估急诊内科病人预后能力的对比研究[J].护理研究,2016,30(13):1562-1566.

[20]杨莉,张咏梅,陈飞,等.改良早期预警评分在消化外科老年住院病人病情风险管理中的应用[J].护理研究,2016,30(5):1633-1635.

[21]MONAGHAN A.Detecting and managing deterioration in children[J].Paediat Nursing,2005,17(1):32-35.

[22]林振秀,陈嘉蕾,王世平,等.儿童早期预警评分在神经内科中的临床应用[J].实用医学杂志,2017,33(8):1294-1297.

[23]SKALETZKY S M, RASZYNSKI A, TOTAPALLY B R.Validation of a modified pediatric early warning system score: a retrospective case-control study [J].Clin Pediatr,2012,51(5):431-435.

[24]承菊芳,王惠芬.儿童早期预警评分在急诊患儿病情危重程度评估中的应用[J].护理实践与研究,2017,14(23):142-144.

[25]李斌,蔡群,徐美玉.儿童早期预警评分与新生儿危重病例评分在新生儿败血症病情评估的应用[J].江苏医药,2015,41(2):178-180.

[26]刘坚,李筑英,张国琴,等.儿童早期预警评分在急诊患者病情评估中的应用[J].中国小儿急救医学,2016,23(11):790-791.

[27]唐慧,杨艳,李映兰,等.儿童早期预警评分在急性淋巴细胞白血病患儿中的应用[J].中华护理杂志,2017,52(12):1422-1426.

[28]BOKHARI S W,MUNIR T,MEMON S,et al.Impact of critical care reconfiguration and track-and-trigger outreach team intervention on outcomes of haematology patients requiring intensive care admission[J].Annals of hematology,2010,89(5):505-512.

[29]韩微,樊雅静,黄翠琴,等.改良早期预警评分在危重孕产妇护理中的应用效果评价[J].上海护理,2016,16(2):9-12.

[30]农彩梅,黄曲云,黄青秀.改良早期预警评分与SBAR沟通模式在神经内科护理中的应用[J].护理实践与研究,2016,13(18):10-12.

[31]晏香,王淑琴.改良早期预警评分在骨科急诊病人中的应用[J].护理研究:上旬版,2013,27(12A): 3942-3943.

[32]伍燕,陈雪梅,何岳.改良早期预警评分联合格拉斯哥评分在急性脑血管病入院病情评估中的应用价值[J].吉林医学,2019,40(8):1880-1882.

(收稿日期:2019-10-25 修回日期:2019-12-18)

(编辑:潘明志)

基金项目:百色市科学研究与技术开发计划项目(百科计20171112)

作者简介:农彩梅,女,副主任护师,医学学士,研究方向:内科护理、护理管理。E-mail:[email protected]

[本文引用格式]农彩梅.改良早期预警评分在急危重症患者的临床应用进展[J].右江医学,2020,48(3):237-240.