孙振华　赵志泓　陶文华　王笑娜　沈海俊

【摘要】目的 建立甲状腺结节良恶性评估模型，对术前病理不明的结节性质进行评估以指导治疗。方法 综合患者超声特征及促甲状腺激素（TSH）水平，进行半定量分析，以术后病理结果作为对照并分析。根据结节良恶性模型赋分标准对每位患者的评分综合，绘制受试者工作特征（ROC）曲线下面积。结果 甲状腺结节弹性评分、纵横比、微小钙化及血清TSH水平在良性结节组与恶性结节组比较差异有统计学意义（P<0.001）。甲状腺结节良恶性评估模型ROC曲线下面积为0.974（P<0.001），最佳截断值为3.5分，结合临床实际，最佳临界值为4分，当评分≥4时需考虑恶性可能。结论 甲状腺结节超声特征结合血清TSH水平构建结节良恶性评估模型，对甲状腺结节性质判断具有较好的应用价值。

【关键词】甲状腺;结节性质;评估模型

中图分类号：R581 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.008

The application of ultrasonic comprehensive characteristics and TSH level in the diagnosis and treatment of thyroid nodules

SUN Zhenhua1，ZHAO Zhihong1，TAO Wenhua2，WANG Xiaona3，SHEN Haijun4

（1.Department of Thyroid and Breast Surgery of Affiliated Hospital of Jiangsu University，2.Department of Traditional Chinese Internal Medicine of Affiliated Hospital of Jiangsu University，3.Department of Internal Medicine of Staff Hospital of Jiangsu University，4.Department of Preventive Medicine of Medical College of Jiangsu University，Zhenjiang 212000，Jiangsu，China）

【Abstract】Objective To establish a evaluation model for benign/malignant thyroid nodule and to select better treatment method for the preoperative pathologically unknown nodule.Methods The semi-quantitative analysis was conducted based on the ultrasonic characteristics and TSH level of the patients，and the postoperative pathological results were analyzed as the control.ROC curve was drew according to the evaluation model score and patients' comprehensive score.Results Statistical analysis showed that thyroid nodule elasticity score，aspect ratio，microcalcification and serum TSH level were significantly different between benign  and malignant nodules group（P<0.001）.According to the benign or malignant evaluation model and combined with clinical practice，the optimal critical point was 4 points.The possibility of malignancy should be considered when the score is more than or equal to 4.Conclusion The ultrasound characteristics of thyroid nodules combined with the serum TSH level to construct the benign and malignant evaluation model for thyroid nodules，has a good applicable value for the distinguishment of thyroid nodules.

【Key words】thyroid;pathological nature of nodule;evaluation model

由于高分辨率超聲技术的进展和人们对自身健康重视程度的提高，我国甲状腺结节的发生率近年来持续增加。不同性质的甲状腺结节，治疗方法截然不同[1～2]。甲状腺结节良恶性的初步评估，对无法行结节穿刺病理学检查的病例或者是穿刺病理不能明确的患者，选择合适的治疗方法尤为重要[3～4]。本研究回顾性分析术前未行穿刺病理学检查或病理学检查不明的甲状腺结节患者的超声特征及促甲状腺激素（TSH）水平，构建甲状腺结节良恶性评估模型，对结节性质进行初步评估以指导治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏大学附属医院2015年1月～2019年10月施行甲状腺结节手术（如术中冰冻病理示恶性则行甲状腺癌根治术）的患者314例，年龄21～79岁，中位年龄42岁;结节直径0.1～61.5 mm。所有患者术前均行超声检查及弹性评分、甲状腺功能实验室检查，术后病理明确，其中良性结节135例，恶性结节179例。纳入标准：（1）甲状腺结节超声可探及;（2）拟行手术治疗。排除标准：（1）既往有甲状腺结节手术史;（2）有严重基础疾病不能耐受手术治疗者。

1.2 方法

1.2.1 甲状腺超声检查

利用GE logiq E9彩超诊断仪（探头频率5～12 MHz）进行甲状腺检查。患者去枕仰卧于检查床，颈部检查区域暴露充分，常规超声探查甲状腺区域，清晰显示甲状腺左右叶及峡部，寻及结节后对其进行多切面检查，根据结节的位置、大小、深浅等特征调节仪器的增益聚焦，并根据结节的血流分布特征将仪器调节至最佳血流显像状态[5]。利用超声诊断仪分析结节的大小、数目、形态、纵横比、边界、回声、有无微小钙化、血流、弹性评分等特征[6]。在超声清晰显示结节的同时切换至弹性成像模式并以周围正常甲状腺组织作为对照，评估结节的硬度，选择特征图像并予以冻结和存储[7]。

结节弹性评分目前常用的有等级评分法、Itoh 5分法和改良5分法。本研究采用等级评分法为评分标准[8～9]。0分：结节受压后表现为红蓝绿三色相间图像;1分：结节受压后图像显示为均匀的绿色;2分：结节受压后呈现绿色为主的图像（面积>50%）;3分：结节受压后蓝色分布在整个病灶区域（面积介于50%～90% ）;4分：结节受压后蓝色分布在结节及其紧邻的周边区域（蓝色区面积>90%）。

1.2.2 TSH水平检测

患者清晨空腹采静脉血，离心机3000 r/min 离心后取上清，利用全自动化学发光检测仪在采血后4 h内上机检测TSH水平[10～11]。

1.2.3 甲状腺结节良恶性评估模型赋分标准

结节超声下纵横比<1的计0分，=1的计1分，>1的计2分;无钙化的计0分，有非小钙化的计1分，有微小钙化的计2分;弹性评分为0的计0分，1～2的计1分，3～4的计2分;TSH<0.34 mU/L计0分，0.34～5.60 mU/L的计1分，>5.60 mU/L的计2分[12]。

1.3 统计学方法

运用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料使用卡方检验，根据结节良恶性模型赋分标准对每位患者的评分综合，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 甲状腺结节病理结果和超声特征的相关性

314例患者中，术后病理为良性结节的有135例，恶性结节的为179例;单因素分析发现结节超声下的纵横比、微小钙化、弹性评分两组比较有统计学意义（P<0.001）。见表1。

2.2 甲状腺结节病理结果和患者TSH水平的相关性

135例甲状腺良性结节中，TSH<0.34 mU/L的有12例（8.9%），0.34～5.60 mU/L之间的有105例（77.8%），>5.60 mU/L的有18例（13.3%）;而在179例甲状腺恶性结节中，TSH<0.34 mU/L的有6例（3.4%），0.34～5.60 mU/L之间的有136例（76.0%），>5.60 mU/L的有37例（20.6%）;单因素分析发现TSH水平与甲状腺结节的良恶性有相关性（P<0.05）。见表2。

2.3 甲状腺结节良恶性评估模型效能

根据模型赋分标准综合评分计算约登指数。约登指数=敏感性-（1-特异性），约登指数最大值为最佳截断值（表3）。ROC曲线分析表明，结节良恶性评估模型在甲状腺结节良恶性判断方面有应用价值，曲线下面积为0.974（标准误0.01，P<0.001，95%CI=0.958～0.990），最佳截断值为3.5分，预测有较高的准确性（图1）。结合临床实际得分范围，调整为4分，即模型评分≥4分时，结节考虑为恶性可能[13]。

3 讨论

甲状腺结节起病隐匿且病程緩慢，近年来检出率呈现上升趋势，既与人们对自身健康水平重视程度的提高相关，也与高分辨率超声技术的发展密不可分，使得较小的病灶在体检时被发现[14]。甲状腺结节是否需要干预或外科手术，取决于其性质;若为良性结节，可采取保守观察;若为恶性肿瘤，则其首选的治疗方法还是外科手术[15]。对于可疑的甲状腺结节虽可以在超声引导下行细针穿刺细胞病理学检查，但由于部分患者结节较小（直径<5 mm）或者针吸标本不满意，并不能够明确结节性质;且细胞穿刺病理学检查受检查者技术水平、结节位置的影响较大，具有一定的局限性[16]。如能构建一种相对客观的评估模型，对甲状腺结节病理性质予以评估，将有助于甲状腺结节的临床诊治。结节性质如倾向于良性，则可以保守治疗或动态观察，避免不必要的手术;结节性质如倾向于恶性，则可以对甲状腺癌早期发现、早期治疗，取得较好的治疗效果。

对甲状腺结节患者除了进行详细的体格检查之外，还需要借助于必要的辅助检查以明确诊断。超声波检查与CT、MRI等检查相比，具有简单易行、价格低廉的优点，是首选的辅助检查方法[17]。超声检查时可对结节的大小、形态、纵横比、血流、钙化、边界、回声及弹性评分进行综合分析，得出良恶性的初步判断。本研究发现，甲状腺结节的纵横比与结节的良恶性相关。结节的纵横比是指结节的前后径和横径的比值，通常以比值为1作为参照值，反映了结节的生长方式。如纵横比≥1，则甲状腺结节有恶性的可能，这与既往的多项研究报道相一致[18]，可以作为甲状腺癌敏感性及特异性较高的评估指标之一。

通过超声检查，可以发现甲状腺结节内部的钙化灶。钙化灶即钙盐的沉积，根据其形态可以分为多种表现形式，如粗大钙化、环状钙化、微小钙化等。其形成的原因可能与下列因素有关[19]：（1）肿瘤细胞生长迅速，导致局部供血相对不足，细胞发生坏死而形成钙化;（2）肿瘤细胞自身分泌大量钙质形成钙盐的沉积;（3）炎症或血肿吸收形成壁或分隔的钙化;（4）纤维组织胶原变性或玻璃样变导致的钙化。粗大钙化及环状钙化多出现在甲状腺良性结节中。在本研究中，微小钙化与结节的良恶性相关，具有统计学意义，可用作甲状腺结节良恶性评估的参考指标。超声弹性成像技术是常规彩超的重要补充，其根据不同组织的弹性系数，收集相应的振动信号以区分组织的软硬度，可辅助结节的良恶性判断[20]。超声弹性成像常用方法是根据结节内色彩分布及面积大小予以评分，本研究发现甲状腺结节的弹性评分与良恶性相关，这可能与甲状腺恶性结节特征性的浸润性生长方式及钙化相关，肿瘤细胞侵入周围的正常细胞并与其粘连，结节逐渐变硬、弹性变小从而引起结节硬度增加[21]。在本研究中同样发现，135例良性甲状腺患者中有46例患者弹性评分为3～4分，應避免误诊为甲状腺癌。这可能是由于部分患者的局部纤维组织增生和淋巴细胞增加所致，或者是良性病灶内出血机化而形成，这部分患者甲状腺结节的硬度增加，在诊断时应予以鉴别[22]。同样，超声医师的检查方法对结节的弹性评分也会造成一定的影响，如探查时探头施加压力较大，结节局部变形明显，也会影响弹性评分的分值[23～24]。

在对甲状腺结节患者行甲状腺功能检查时，除了T3、T4直接反映甲状腺功能外，TSH水平同样不可忽视[25]。TSH有刺激甲状腺生长的作用，在甲状腺癌诊治指南中其水平测定作为首选的实验室指标。本研究发现TSH水平与甲状腺结节的良恶性相关，这与高水平的TSH可以促进甲状腺滤泡上皮增生相关。如TSH水平处于较低水平，说明甲状腺结节有功能，恶性的可能性较小;而高水平的TSH将会刺激甲状腺结节的发生发展或恶变[26]。所以在甲状腺结节患者随访过程中，应关注血清TSH水平的变化，以便早期发现甲状腺微小癌并及时治疗。

根据甲状腺结节超声特征及甲状腺功能实验室检查结果虽然可以辅助判断结节的良恶性，但如仅单纯通过某一项指标进行分析，往往比较局限且影响整体的诊断正确率。本研究根据甲状腺结节超声特征及血清TSH水平进行估算并赋以分值，建立新型良恶性结节评估模型对患者甲状腺结节性质进行评估，以期正确指导临床诊治。根据ROC曲线分析并结合临床实际，当综合评分≥4分时，甲状腺结节有恶性可能，建议手术治疗;如综合评分<4分，结节为良性的可能性大，可临床密切随访或保守观察。本研究提供了一个切实可行的甲状腺结节良恶性判断模型，相对客观，避免了临床医师在诊治过程中的主观因素影响，避免了甲状腺结节的过度治疗，具有较好的社会效益。

参 考 文 献

[1]CORDES M，GTZ T I，HORSTRUP K，et al.Growth rates of malignant and benign thyroid nodules in an ultrasound follow-up study：a retrospective cohort study[J].BMC Cancer，2019，19（1）：1139.

[2]GRAM S B，RASMUSSEN J H，FELDT-RASMUSSEN U，et al.Risk of Thyroid Cancer in 1，504 Patients Referred for Thyroid Surgery with Assumed Benign Histology[J].Eur Thyroid J，2019，8（5）：246-255.

[3]MAZEH H.The Role of Tumor and Lymph Node Size and Extension in Papillary Thyroid Cancer Staging[J].World J Surg，2020，44（2）：346-347.

[4]ISCAN Y，SORMAZ I C，TUNCA F，et al.Multicentricity Is More Common in Thyroid Papillary Microcancer with a Preoperative Diagnosis Compared to Incidental Microcancer[J].Eur Thyroid J，2019，8（5）：256-261.

[5]TANG J J，ZHANG B.[Application of Ultrasonography in the Diagnosis of Medullary Thyroid Cancer] [J].Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao，2019，41（5）：690-695.

[6]CONG S Z，HUANG C W，FENG Z W.[Interpreted American College of Radiology TI-RADS classification system of ultrasonography for thyroid nodules in 2017 edition and the experiences in clinical application] [J].Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2019，54（1）：73-77.

[7]SAHLI Z T，KARIPINENI F，HANG J F，et al.The association between the ultrasonography TIRADS classification system and surgical pathology among indeterminate thyroid nodules[J].Surgery，2019，165（1）：69-74.

[8]ZHANG F，OLUWO O，CASTILLO F B，et al.Thyroid nodule location on ultrasonography as apredictor of malignancy[J].Endocr Pract，2019，25（2）：131-137.

[9]JEONG E Y，KIM H L，HA E J，et al.Computer-aided diagnosis system for thyroid nodules on ultrasonography： diagnostic performance and reproducibility based on the experience level of operators[J].Eur Radiol，2019，29（4）：1978-1985.

[10]ADHAMI M，MICHAIL P，RAO A，et al.Anti-Thyroid Antibodies and TSH as Potential Markers of Thyroid Carcinoma and Aggressive Behavior in Patients with Indeterminate Fine-Needle Aspiration Cytology[J].World J Surg，2020，44（2）：363-370.

[11]BATOOL S，AFRIDI M S，KHOJA A，et al.Pre-operative serum TSH levels： A risk factor for advanced metastatic differentiated thyroid carcinoma[J].Pak J Med Sci，2019，35（5）：1312-1317.

[12]YU Q A，LIU K P，XIE C M，et al.Development and validation of a preoperative prediction model for follicular thyroid carcinoma[J].Clin Endocrinol （Oxf），2019，91（2）：348-355.

[13]張海燕，王宁，刘静.社区老年糖尿病患者低血糖风险评估模型的建立及应用价值分析[J].中国医师杂志，2019，21（2）：247-250.

[14]HE M Z，LIN C，YIN L，et al.Value of Dual-Energy Computed Tomography for Diagnosing Cervical Lymph Node Metastasis in Patients With Papillary Thyroid Cancer[J].J Comput Assist Tomogr，2019，43（6）：970-975.

[15]GIUFFRIDA D，GIUFFRIDA R，PULIAFITO I，et al.Thyroidectomy as Treatment of Choice for Differentiated Thyroid Cancer[J].Int J Surg Oncol，2019，2019：2715260.

[16]SAIEG M A，BARBOSA B，NISHI J，et al.The impact of repeat FNA in non-diagnostic and indeterminate thyroid nodules： A 5-year single-centre experience[J].Cytopathology，2018，29（2）：196-200.

[17]WANG L，PAN X J，QIN J B.Value of ultrasonography in the diagnosis of primary hepatic carcinoma and thyroid carcinoma[J].Oncol Lett，2018，16（4）：5223-5229.

[18]ROCHA T G，ROSARIO P W，SILVA AL，et al.Ultrasonography Classification of the American Thyroid Association for Predicting Malignancy in Thyroid Nodules >1cm with Indeterminate Cytology： A Prospective Study[J].Horm Metab Res，2018，50（8）：597-601.

[19]DEBNAM J M，VU T，SUN J，et al.Vascular flow on doppler sonography may not be a valid characteristic to distinguish colloid nodules from papillary thyroid carcinoma even when accounting for nodular size[J].Gland Surg，2019，8（5）：461-468.

[20]GARG M，KHANDELWAL D，AGGARWAL V，et al.Ultrasound Elastography is a Useful Adjunct to Conventional Ultrasonography and Needle Aspiration in Preoperative Prediction of Malignancy in Thyroid Nodules：A Northern India Perspective[J].Indian J Endocrinol Metab，2018，22（5）：589-596.

[21]KALANTARI S.The Diagnostic Value of Color Doppler Ultrasonography in Predicting Thyroid Nodules Malignancy[J].Int Tinnitus J，2018，22（1）：35-39.

[22]XIA S J，DONG Y J，KANG H L，et al.Ultrasonography is valuable in evaluation of papillary thyroid microcarcinoma based on 5 mm tumor size[J].J Cancer Res Ther，2018，14（Supplement）：S319-S323.

[23]YOO Y J，HA E J，CHO Y J，et al.Computer-Aided Diagnosis of Thyroid Nodules via Ultrasonography： Initial Clinical Experience[J].Korean J Radiol，2018，19（4）：665-672.

[24]HONG M J，NA D G，BAEK J H，et al.Impact of Nodule Size on Malignancy Risk Differs according to the Ultrasonography Pattern of Thyroid Nodules[J].Korean J Radiol，2018，19（3）：534-541.

[25]HANDELSMAN R S，ALVAREZ A L，PICADO O，et al.Inverse Relationship of BMI to TSH and Risk of Papillary Thyroid Cancer in Surgical Patients[J].J Surg Res，2019，244：96-101.

[26]BESLER E，CITGEZ B，AYGUN N，et al.The Relationship of Clinicopathological Factors of the Tumor with Preoperative TSH Level in Papillary Thyroid Cancers[J].Eurasian J Med，2019，51（1）：8-11.

（收稿日期：2020-01-06 修回日期：2020-02-26）

（編辑：王琳葵 潘明志）

基金项目：镇江市重点研发计划-社会发展课题（SH2015052）

作者简介：孙振华，男，副主任医师，医学博士，研究方向：甲状腺乳腺疾病。E-mail：bjxh100@163.com

通信作者：赵志泓。E-mail：bjxh100@126.com

[本文引用格式]孙振华，赵志泓，陶文华，等.超声综合特征结合TSH水平构建结节良恶性评估模型在甲状腺结节诊治中的应用[J].右江医学，2020，48（3）：200-204.