孙远征,李成晨,许娜

(黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040)

中风后手指拘挛性瘫痪是中风病恢复期的常见合并症之一,临床多表现为患侧手指屈曲、强握,主动运动不能,被动活动抵抗,拘挛日久可出现手指肌肉废用性萎缩,甚至诱发手掌皮肤糜烂[1]。在临床治疗过程中,其具有恢复缓慢、易遗留功能障碍等特点,严重限制了卒中后患者手指功能的恢复和再学习。而手指功能占上肢功能的 90%以上,与日常生活密切相关[2]。因此,致力于治疗中风后手指拘挛性瘫痪,对于增强中风后患者的生存质量,提高其自理能力,显得尤为重要。近年来,笔者跟随导师孙远征教授采用经验穴“五关”刺络放血联合头针治疗中风后手指拘挛性瘫痪,并与常规康复治疗进行临床对照研究,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

根据本研究纳入标准,选取 2017年 9月至 2018年9月于黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二病房就诊的患者60例,依照随机数字表法分为治疗组和对照组,每组30例。两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《中国脑血管病防治指南》[3]中的卒中诊断标准,并经头颅CT或MRI检查支持诊断。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[4]中的中风诊断标准。拘挛性瘫痪诊断标准参照改良的Ashworth痉挛量表[5]制定。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准,并经头颅CT或MRI证实脑出血、脑梗死或脑内软化灶者;②首次发病或既往有中风病史但并未遗留手指拘挛性瘫痪后遗症,病程 2个月以上者;③性别不限,年龄35～75岁者;④意识清楚,生命指征平稳,能参与且配合治疗者;⑤改良的Ashworth痉挛量表[5]≥Ⅰ+级且＜Ⅳ级者;⑥自愿参与本试验,由患者本人或家属签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①非中风病导致手指拘挛性瘫痪者;②试验前患侧手指接受过手术、抗拘挛药物等针对手指拘挛性瘫痪的治疗措施,难以评估疗效者;③合并心、肾等重要器官及肿瘤、内分泌等重大疾病者;④凝血功能障碍及血友病患者;⑤选穴部位有瘢痕、感染、颅骨缺失及肢体不全者;⑥合并精神、认知障碍或失语、失认症者;⑦合并传染病者;⑧近 3个月内正在参加其他临床试验者;⑨不能耐受放血、针刺等相关疗法及禁忌证者。

1.5 剔除、中止与脱落标准

①治疗中出现不良反应、严重并发症或病情加重恶化者;②依从性差,未能按照治疗方案治疗,难以判定疗效者;③不能耐受,中途要求退出者。

2 治疗方法

入组患者均参照《中国脑血管病防治指南》[3]给予神经内科常规诊疗处理及对症支持治疗,同时结合本科室优势病种治疗特色,给予对应针灸、康复治疗。

2.1 对照组

2.1.1 被动活动训练

患者取仰卧位或坐位,治疗师以一手固定患侧掌部,另一手轻柔、缓慢地分别做掌指关节和指间关节的屈曲、伸展动作,强度以患者能耐受为度。

2.1.2 主动活动训练

患者在治疗师指导下,结合日常生活,自主进行掌指关节和指间关节的屈曲、伸展动作。

2.1.3 软组织牵伸训练

治疗师对患侧手指分别进行牵伸手内肌、牵伸指屈肌及牵伸指伸肌训练,以患者能耐受为度。

2.1.4 手法按摩

治疗师从远端向近端按摩患侧手指,促进局部微循环,以缓解拘挛。

以上操作均由专业康复治疗师进行,每日2次,每次40 min,每周连续6 d,周日休息,共治疗3周。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上加针刺治疗。

2.2.1 经验穴“五关”刺络放血治疗

取“五关”穴,在第1～5手指掌面近侧指间关节横纹的中央,一手五穴。以患侧食指为例,医者先以75%乙醇棉球分别消毒穴区,然后以一手拇指、食指及中指夹持患侧食指,令患侧食指掌面向上。医者将拇指、食指分别置于患侧食指掌面近侧指间关节横纹的两侧,两指向中间挤压,使穴区皮肤充分暴露,另一手持一次性0.30 mm×25 mm无菌针灸针,沿指腹向下向心性透刺穴区,快速透刺2～3下,深度为6～8 mm,不留针。出针后,医者用双手挤压针刺穴区局部,令挤出血液或黄色组织液3～4滴为宜,然后予消毒干棉球按压止血,患侧其余四指治疗方法同食指。隔日1次,每周3次,周日休息,共治疗3周。

2.2.2 头针治疗

取偏瘫对侧头部顶颞前斜线中2/5[6],将其2等分,从上到下依次定其上点、中点、下点。针刺穴区常规消毒,医者立于其同侧,以一手固定穴区皮肤,另一手持0.40 mm×40 mm一次性无菌针灸针,分别以上点、中点为进针点,针尖与头皮呈 15°～20°夹角,沿头皮向下快速刺入。得气后,将两针针柄连接 KWD-808I电针仪,选用连续波,基频调节为4 Hz,时间为20 min,强度以患者能耐受为度。每日1次,每周连续6次,周日休息,共治疗3周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

所有观察指标均应于治疗前、治疗后分别进行评定,所有指标均由经严格培训的不明试验分组对照方案的专业人员进行,并作相关记录。

3.1.1 手指拘挛程度评分

采用改良的Ashworth痉挛量表[5]对入组患者手指拘挛程度进行评估,共分为6级,0级为肌张力不增加;Ⅰ级及Ⅰ+级为肌张力稍微增加;Ⅱ级为肌张力轻度增加;Ⅲ级为肌张力中度增加;Ⅳ级为肌张力高度增加。拘挛性瘫痪程度由0级至Ⅳ级分别计0～5分。

3.1.2 手指肌力评分

采用《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》[7]中手指肌力部分的评分标准。Ⅴ级(肌力正常)计0分;Ⅳ级(不能紧握拳)计1分;Ⅲ级(握空拳、能伸开)计2分;Ⅲ级(能屈指、不能伸)计3分;Ⅱ级(屈指不能及掌)计4分;Ⅰ级(指微动)计5分;0级(指不能动)计6分。

3.1.3 前臂屈伸肌群表面肌电信号

由专业人员采用表面肌电图仪(加拿大 Thought公司生产,MyoTrac3型,10通道)对受试患者患侧前臂屈伸肌群进行表面肌电信号采集,电极使用一次性Triodes干电极片。测试部位为前臂屈肌群(前臂前内侧,肘关节下5 cm处),前臂伸肌群(前臂后外侧,肘关节下5 cm处)。测试房间室温保持在25℃左右,干燥、无噪声。检查者先对患者测试部位皮肤进行降阻抗处理,然后将两电极按照与刺激肌肉的纤维长轴平行的方式分别放置,检查者以角速度每秒 60°对患侧手指进行指间关节等速被动活动,连续4次,每次间隔30 s,每次检测均要保持相同姿势及体位。记录后2次活动时患侧前臂屈伸肌群的积分肌电值(integrated electromyogram, iEMG)和均方根值(root meansquare,RMS),取其均值。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8],结合改良的Ashworth痉挛量表[5]进行疗效评估。

显效:改良的Ashworth评分降低2分以上。

有效:改良的Ashworth评分降低2分。

改善:改良的Ashworth评分降低1分。

无效:改良的Ashworth评分未降低。

3.3 统计学方法

运用SPSS20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验,不符合正态分布的资料比较采用非参数检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后手指拘挛程度评分比较

如表2所示,两组治疗前手指拘挛程度评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后手指拘挛程度评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后手指拘挛程度评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05),提示治疗组治疗后手指拘挛程度评分低于对照组。

表2 两组治疗前后手指拘挛程度评分比较 (,分)

表2 两组治疗前后手指拘挛程度评分比较 (,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 2.69±1.17 1.28±1.041)2)对照组 30 2.53±1.02 1.79±1.131)

3.4.2 两组治疗前后手指肌力评分比较(表3)

表3 两组治疗前后手指肌力评分比较 (,分)

表3 两组治疗前后手指肌力评分比较 (,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 4.67±1.19 3.04±1.841)2)对照组 30 4.59±1.24 3.96±1.581)

如表3所示,两组治疗前手指肌力评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后手指肌力评分与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后手指肌力评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05),提示治疗组治疗后手指肌力评分低于对照组。

3.4.3 两组治疗前后前臂屈伸肌群表面肌电信号比较

如表4所示,两组治疗前前臂屈伸肌群的iEMG和RMS比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后前臂屈肌群的iEMG和RMS与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后前臂屈肌群的iEMG和RMS比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结果提示治疗组和对照组在改善患者手指拘挛状态方面均有较好的疗效,且治疗组更优。

表4 两组治疗前后前臂屈伸肌群表面肌电信号比较 ()

表4 两组治疗前后前臂屈伸肌群表面肌电信号比较 ()

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 肌群 iEMG(mV·s) RMS(μV)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 80.02±15.21 65.30±16.841) 83.92±18.90 64.79±20.831)治疗组 前臂伸肌群 57.05±13.24 73.75±20.011)2) 55.96±17.36 71.32±18.231)2)治疗组 前臂屈肌群 79.08±14.14 63.96±16.961)2) 84.55±19.14 65.24±21.151)2)对照组 59.33±13.43 70.02±18.431) 56.59±18.30 68.44±17.931)

3.4.4 两组临床疗效比较

如表5所示,治疗组总有效率为93.3%,对照组为83.3%,治疗组总有效率优于对照组(P＜0.05)。

4 讨论

中风后手指拘挛性瘫痪是现代医学提出的卒中恢复期常见合并症之一,现代医学认为其属于上运动神经元综合征的临床表现之一,是由于牵张反射亢进所致,主要运用肌松剂、手术等方法治疗。中医学认为本病属于“痉病”“经筋病”范畴,多采用针灸、推拿等方法治疗。近年来,笔者以中医学理论为指导,结合解剖生理,创造性提出经验穴“五关”刺络放血联合头针治疗本病,取得了一定效果,故进行了相关研究。

“五关穴”是笔者根据本病的特点而提出的经验效穴。手指背侧为阳,掌侧属阴,中风后窍闭神匿,神不导气,以致阴阳失调,经气不通,阴急而阳缓,则表现为手指拘挛不开,因此本病的发病之本为阴阳失衡。根据《灵枢·邪客》所云:“邪气恶血,固不得住留,住留则伤筋络骨节”,可见因拘挛日久,邪气、恶血等病理产物往往住留,以致气血不畅,筋络失养,则拘挛日重,故本病的发病之标为邪气恶血住留[9]。基于此,拟定经验穴“五关”进行相关治疗,一则因其位于手指掌侧经气所行之处,对其行刺络泻法,抑阴扶阳,使经气调畅,阴阳平复,故可缓解拘挛;二则正如《医学源流论》所载:“邪气因血而泄”,可知刺络放血为祛除“邪气恶血”的有效方法。同时从解剖生理出发,“五关穴”位于指间关节处,为指浅、深屈肌腱之附着处,其下有指掌侧固有动静脉分支通行,不仅是特殊的骨节机关,而且血量丰富,出血容易,可作为理想取穴点;三则根据杨改琴等[10]研究表明,通过局部刺络放血可调节其周围血管收缩及血液灌注,降低血液的凝聚态,改善微循环,从而促进相关肌肉神经功能的恢复。头针疗法以大脑皮层功能定位为理论依据,在卒中后偏瘫患者的治疗中应用广泛,且疗效肯定[11-13]。根据躯体运动皮质定位示意图[14]可知,相较于上肢其他部位而言,手指的功能以复杂、精细动作为主,故其所涉及的皮质分区在上肢代表区中所占比重最大。基于此,笔者对其进行相关治疗以促进手指功能的恢复。在本研究中,采用头针电针治疗可改善卒中后患者的手指拘挛状态,其机制可能是由于对头部穴区进行强刺激后,产生了较强的叠加针场,使得大脑皮层的兴奋性增高,这种生物电效应传送到相应大脑皮层功能分区后纠正了抑制性泛化,提高了兴奋性,使得大脑皮层功能区之间的协调代偿得到提高,局部神经元的低氧化状态得到改善,相应脑细胞病理状态得到活化,从而抑制了脊髓前角细胞的兴奋性,病理性的牵张反射亢进状态因此得以调整[15-17]。

表面肌电信号(sEMG)是近年来应用于临床的一种技术,在评定神经肌肉功能恢复状态方面,具有安全、无创等诸多优势。其中,积分肌电值(iEMG)可反映单位时间内肌肉中参与活动的运动单位的放电总量,而均方根值(RMS)主要反映肌肉活动时运动单位激活的数量及参与类型[18]。现代研究表明[19],肢体在进行等速运动时,sEMG可敏感地反映肌张力的变化情况。同时手指的运动虽然与许多肌群密切相关,但是手指的用力运动则主要由前臂屈伸肌群调控[20]。因此本研究采集患侧手指做等速被动运动时前臂屈伸肌群的 iEMG和RMS,以评估手指肌张力的变化情况。试验结果提示,治疗组和对照组均能改善患者手指拘挛状态,且治疗组更优。结合手指拘挛程度评分、手指肌力评分等评定指标变化情况,可认为治疗组可有效降低卒中后拘挛手指的肌张力,提高其肌力,并促进运动功能的恢复。

经验穴“五关”刺络放血联合头针治疗中风后手指拘挛性瘫痪疗效明显,在降低拘挛手指肌张力和提高其肌力方面具有相应优势,同时亦可为偏瘫患者手指精细动作的恢复奠定基础,且操作简便,不失为一项颇具特色的治疗方法。但是限于样本量大小、随访等因素,本研究依旧存在着一定的局限性,因此,在以后的临床试验中将继续进行深入研究。