彭苗苗 王倩 刘艳霞 张燕琴

摘要：目的：分析经口间歇胃管及经鼻留置胃管在脑卒中吞咽障碍患者中临床应用效果。方法：研究阶段为2018年10月一2019年5月（根据时间段调整一下研究对象比例），共纳入研究对象100例，均为脑卒中吞咽障碍患者，根据门诊编号尾数单双数进行分组，尾号为单数者分入观察组，尾数为双数者分人对照组，对照组采用经鼻留置胃管，观察组采取经口间歇胃管，比较两组临床应用效果。结果：对照组总有效率80%（40/50）低于观察组96%（48/50），差异具有统计学意义。两组干预前SWAL-QOL评分差异无统计学意义;经治疗，观察组SWAL-QOL评分高于对照组，差异具有统计学意义。观察组并发症发生率2%低于对照组并发症发生率70%，差异有统计学意义。两组干预前SGA评分差异不显著;干预后，观察组SGA评分低于对照组，差异显著。结论：针对脑卒中吞咽障碍患者采用经口间歇胃管比采用经鼻留置胃管可获得更好疗效，有利于改善患者营养状态及生活质量，降低各种并发症发生率，安全性良好。

关键词：经口间歇胃管，经鼻留置胃管，脑卒中吞咽障碍患者，应用效果

中图分类号：R473.74 文献标志码：A

脑卒中吞咽障碍是指由多种原因引起的下颌、双唇、舌、软腭、咽喉食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分，由此产生的进食困难。因吞咽障碍的存在会直接影响到摄食以及营养吸收，增加患者出现吸人性肺炎等的风险。既往针对脑卒中吞咽障碍患者，一般是在积极开展康复训练的基础上结合营养支持。其中营养支持的方式有多种，包括经鼻留置胃管、经口间歇胃管等，本文重点分析经口间歇胃管及经鼻留置胃管在脑卒中吞咽障碍患者中临床应用效果，现具体报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

将该院收治的100例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象（2016年1月-2018年6月），根据门诊编号尾数单双数进行分组，尾号为单数者分入观察组，尾数为双数者分入对照组。对照组50例，人员组成：有男性患者24例，有女性患者16例，年龄49-77岁，平均年龄（59.63±4.66）岁，病程3-16 d，平均病程（6.21±1.31）d，脑卒中类型：出血性脑卒中30例，缺血性脑卒中10例。观察组50例，人员组成：有男性患者29例，有女性患者12例，年龄53-79岁，平均年龄（60.02±4.51）岁，病程2-15 d，平均病程（6.09±1.27）d，脑卒中类型：出血性脑卒中27例，缺血性脑卒中14例。两组数据可公平对比（P>0.05）。研究已得到伦理委员会批准。

（1）纳入标准：①结合临床表现、体征、影像学检查、实验室检查等确诊脑卒中;②首次发病;③经反复唾液吞咽测试（RSST）、饮水试验、摄食一吞咽功能结果确诊脑卒中吞咽障碍。

（2）排除标准：①合并精神障碍、神经退行性疾病、身心障碍、失语者;②合并导致吞咽功能受损的疾病，例如血管性痴呆等;③既往发生过脑卒中、凝血功能障碍;④合并咽喉部病变者、既往有穿孔史;⑤长期使用类固醇激素、依从性极差者;⑥鼻咽腔、食管畸形或肿瘤、胸主动脉瘤、呼吸窘迫综合征、食管蠕动功能障碍或贲门失迟缓症者。

1.2方法

所有納入此次研究的患者均接受康复训练，包括冷刺激、舌肌训练、直接进食训练、电刺激等。

在上述基础上，针对筛选进入对照组的患者，采用经鼻留置胃管注食的方式，在评估患者病情、配合程度、鼻腔情况的基础上做好物品准备工作，包括无菌鼻饲包、一次性胃管、一次性注射器、香油。指导患者取坐位或者半坐卧位，插入10-15cm，（修改，以前是xm应该是cm）嘱咐患者做吞咽动作，判断胃管是否在胃内，并固定好。灌注食物的过程中，采用回抽→注香油→注食→注香油→反折固定的方式，每一次注射量<200ml。

针对筛选进入观察组的患者，采用经口间歇胃管注食的方式，指导患者取坐位或者半坐位，使用合适温度的水对胃管进行润滑后，将胃管对准咽部中心缓慢的插入到患者的咽喉部，在插入的过程中感到有阻力时，让患者吞咽胃管，插好胃管后结合患者的体质以及营养状态准备好需要注入的食物。使用一次性灌洗器向胃管内注入营养液，注入过程中注意速度，每天3-4次/d。完成每一次的注食后，指导患者深呼吸，在呼气末拔出胃管。每一次胃管使用后使用温开水洗净并晾干、备用。胃管每7天更换1次。如果胃管已经出现变色、变硬等需及时更换。

1.3观察指标

根据吞咽x线造影录像（vFSS）进行吞咽障碍的诊断与评估，治愈：口咽通过时间正常，无误吸，无钡剂残留于梨状隐窝，会厌谷;有效：口咽通过时间比治疗前缩短50%以上，无误吸，无钡剂残留于梨状隐窝，会厌谷;无效：口咽通过时间比治疗前缩短50%以下，有误吸，有钡剂残留于梨状隐窝或会厌谷，甚至不能吞咽。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。使用SW-AL-QOL（SwallowingRelated Quality ofLife）吞咽特异性生活质量量表评分，得分越高表明患者的生活质量越好。采用主观综合营养评价量表（subjective globalassessment，SGA），0-3分，营养状态良好，4-8分：中度或可疑营养不良;≥9分：严重营养不良。

两组并发症发生率比较，包括鼻腔黏膜损伤、误吸、呃逆、吸人性肺炎、应急性胃溃疡。

1.4统计学分析

利用Excel软件对数据进行归类、整理、排序、统计和分析。运用Epidata3.0进行数据录入，SPSSl9.0进行统计处理分析。根据资料性质和分布，选择均数、率、构成比等指标进行统计描述。

2结果

2.1两组吞咽功能康复情况比较

对照组总有效率80%（40/50）低于观察组96%（48，50），差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组SWAL-QOL评分比较

两组干预前SWAL-QOL评分差异无统计学意义（P>0.05）;经治疗，观察组SWAL-QOL评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率2.0%低于对照组并发症发生率70%，差异有统计学意义，P<0.05，见表3。

2.4两组营养状态情况比较

两组干预前SGA评分差异不显著，P>0.05;干预后，观察组SGA评分低于对照组，差异显著，P<0.05，见表4。

3讨论

脑卒中吞咽障碍是吞咽物从口腔运送到胃的过程中出现障碍。吞咽障碍可以分为口腔准备期及口腔期障碍、咽期障碍、食管期障碍。由于吞咽障碍的发生严重影响到患者的生活质量以及营养状态，积极有效的营养支持十分重要。

经口间歇胃管是指进食时（经口/经鼻）插管，进食后拔除导管的进食方法。比起既往采用的留置胃管方式而言，经口间歇胃管只在需要进食时置管操作，注食结束后拔出管道，不必持续留置。置管的路径是从口腔插入，终端在胃部（终端应该在胃里）。这种食物经食管摄入，符合生理规律，能在短时间内摄取，发生胃肠功能紊乱的机会少。在满足营养供给的同时，还可以进行吞咽功能训练。本次研究结果显示，对照组总有效率75%（30/40）低于观察组93%（38/41），差異具有统计学意义（P<0.05）。

经口间歇胃管一般是选择直接经口插入，整个过程无明显痛苦。虽然经鼻插管方法基本和鼻胃管法一样，只是导管终端所到位置不一样。经口间歇胃管终点不在胃内，而是在食道内，置管后可以通过病人呼气时饲管外口放入水中看是否有规律的气泡溢出来鉴别，如果置人气道则会看到规律的气泡溢出，置入食道则呼吸相不会有规律气体溢出。实际上如果患者咳嗽反射存在的话，若饲管误置入气道则患者会立即出现剧烈咳嗽，相反如果咳嗽反射存在的患者置入过程顺利无明显咳嗽则也说明置入位置是正确的。本次研究结果显示，两组干预前SGA评分差异不显著，P>0.05;干预后，观察组SGA评分低于对照组，差异显著，P<0.05。

经口间歇胃管只需要患者意识清醒，配合能力好，即可进行。这种插管方式适用于各种中枢神经系统疾病导致吞咽障碍者、头颈部肿瘤放疗或手术前后吞咽困难者等。

经口间歇胃管这种方式虽然需要多次置入，但是置人途径多是经口进入的，一般很少发生粘膜损伤，在置管的过程中虽然每次置入均会诱发吞咽反射，会引起患者感觉上的不适，但这种反射不具有伤害性同时有利于吞咽功能改善。本次研究结果显示，观察组并发症发生率2%低于对照组并发症发生率88%，差异有统计学意义，P<0.05。经鼻留置胃管虽是一次性置入，但持续性留置，患者如果头部稍有活动饲管就会刺激到鼻咽部，极易发生感染，带给患者严重不适，进而严重影响到患者的生活质量，本次研究结果显示，两组干预前SWAL-QOL评分差异无统计学意义（P>0.05）;经治疗，观察组SWAL-QOL评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

针对脑卒中吞咽障碍患者采用经口间歇胃管比采用经鼻留置胃管可获得更好疗效，有利于改善患者营养状态及生活质量，降低各种并发症发生率，安全性良好。