高林

江西省赣州市人民医院重症医学科 （江西赣州 341000）

脓毒症是因人体受多种感染因素而导致的全身炎症综合症状，如伴有器官功能障碍或低血压可称为严重脓毒症，属于感染、烧伤、创伤、休克等的常见并发症。由于严重脓毒症患者身体受到过度的炎症反应，易导致其身体内多种系统产生障碍，如循环代谢系统、免疫系统、凝血系统等，严重时可发生感染性休克，进一步导致患者病情加重，甚至发展为多器官功能障碍，病死率达30%～70%，已严重影响患者的身心健康及生命质量[1]。目前，临床没有针对性特效治疗该类疾病患者的方式。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replace therapy，CRRT）指在24 h 内连续性或接近24 h内给予患者连续性血液净化治疗的方式，其可代替受损肾脏功能，已广泛用于临床多种疾病患者的治疗中，如急性出血坏死性胰腺炎、多器官衰竭、肝性脑病等，但临床上针对CRRT的使用时机尚存在争议[2]。基于此，本研究针对45例严重脓毒症患者应用早期连续性肾脏替代治疗，进一步分析其对患者炎症介质及免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2019年2月我院收治的90例严重脓毒症患者，按照随机数字表法将分为对照组和试验组，各45例。对照组男26例，女19例；年龄29～68岁，平均（46.85±10.25）岁；急性生理和慢性健康评分（APacheⅡ）10～30分，平均（21.32±4.14）分。试验组男28例，女17例；年龄26～70岁，平均（47.67±11.05）岁；APacheⅡ12～31分，平均（22.51±4.14）分。两组一般资料比较，差异无统计意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：（1）均符合《脓毒症中西医结合诊治专家共识》[3]中对严重脓毒症的诊断标准的患者；（2）经CT或X线检查均表现肺部感染的患者；（3）患者及家属均已知情，并且签署同意书。排除标准：（1）近3个月内使用激素、免疫制剂治疗的患者；（2）伴有严重恶性肿瘤的患者；（3）伴有先天免疫功能障碍的患者；（4）精神疾病且语言障碍的患者。

1.2 方法

两组均接受常规治疗，包括保护体内重要器官功能、抗感染、预防器官衰竭、营养支持等多种治疗措施。针对体内伴有感染灶的患者，需及时给予患者针对性抑制感染源治疗。若上述治疗措施未得到明显效果或患者影像学诊断结果不确定的情况下，需考虑给予患者手术治疗，建立全新的血管通路，清除可能成为感染源的导管。

对照组尿量＜0.5 ml/（kg·h）时持续治疗时间超过24 h后实施CRRT治疗，试验组尿量＜0.5 ml/（kg·h）时持续治疗时间超过6 h后实施CRRT治疗。

CRRT治疗操作：选用Diapact床边血滤机及Baxter血滤器，其中滤器为聚砜膜（AV600s），并每日更换；选取患者股静脉或颈部静脉，置入一根双腔导管作为血管通路，采取连续性静脉血液滤过及前稀释的方法，将血流量控制在180～250 ml/min，超滤治疗需连续进行72 h，可根据患者病情实际情况调整治疗时间，另根据患者实际出血情况及血管通路凝血状况，随时调整抗凝药物剂量。

1.3 临床评价

（1）炎症介质：治疗前、治疗7 d后，采取患者空腹静脉血10 ml，选用酶联免疫吸附试验法检测其C反应蛋白（CRP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。（2）免疫功能：选用美国BC公司生产的FC500 MPL流式细胞仪测定两组治疗前、治疗7 d后的CD4+、CD8+（T淋巴细胞亚群）及CD14+（单核细胞人白细胞DR抗原）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 炎症介质

治疗前，两组CRP、hs-CRP及TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组CRP、hs-CRP及TNF-α水平均降低，且试验组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后炎症介质比较（±s）

表1 两组治疗前后炎症介质比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 CRP（mg/L） hs-CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）对照组 45治疗前 116.33±21.78 138.71±20.9 155.56±26.23治疗后 64.52±14.20a 42.33±23.41a 120.02±14.45a试验组 45治疗前 115.22±19.56 131.15±34.56 153.09±25.14治疗后 45.89±11.71ab 28.21±15.13ab 105.88±13.63ab

2.2 免疫功能

治疗前，两组CD4+、CD8+及CD14+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组CD4+、CD8+及CD14+水平均升高，且试验组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后免疫功能水平比较（%，±s）

表2 两组治疗前后免疫功能水平比较（%，±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 CD4+ CD8+ CD14+对照组 45治疗前 27.81±10.81 19.22±8.66 32.66±6.21治疗后 29.21±12.16a 19.89±9.47 51.63±4.92a试验组 45治疗前 25.56±12.11 19.25±10.12 35.24±8.13治疗后 34.45±11.05ab 25.68±12.38ab 60.88±4.51ab

3 讨论

脓毒症是一种由多种病原微生物细菌感染引起的全身性炎症综合征，其具体致病因素尚未详细明确，但其发展过程多与人体免疫功能障碍密切相关，进而诱发人体内淋巴细胞及免疫抑制状况发生不同程度的障碍[4]。由于该疾病早期未有典型临床表现，发病较隐匿，故导致其病死率很高[5]。基于此，针对严重脓毒症患者进行早预防、早诊断并早治疗具有重要意义。

本研究结果显示，试验组CRP、hs-CRP及TNF-α水平均低于对照组，CD4+、CD8+及CD14+水平均高于对照组，说明给予严重脓毒症患者早期连续性肾脏替代治疗可有效降低其炎症反应，提高免疫功能，进而提升治疗效果。分析这一结果的原因在于，CRP、hs-CRP及TNF-α水平可直接反映患者体内是否存在细菌感染，CRRT可对患者体内致病杂物及炎症介质进行连续性清除，同时体内陷入抑制及休眠的细胞因子较少，为人体恢复提供有利空间，同时可使其体内环境得以稳定，促使患者病情得以有效缓解[6]；另CD4+、CD8+及CD14+水平可作为患者体内免疫功能评价指标，而IgA、IgG可作为反映患者体内免疫功能变化的评价指标，在严重脓毒症患者产生炎症反应的情况下，同时也启动了抗感染机制，人体释放大量炎症介质，对T、B细胞的活性具有抑制作用，进一步起到抑制免疫功能的作用，在进行CRRT治疗期间，通过清除血浆中的炎症介质，可有效缓解炎症介质对免疫功能的抑制，隔断炎症级联反应，同时隔断Th1往Th2方向移动，极大程度减少患者体内淋巴细胞异常凋零情况的发生[7-8]。

综上所述，严重脓毒症患者应用早期连续性肾脏替代治疗可有效降低其炎症反应，提高免疫功能，进而提高治疗效果。