王伟，林宏

天津市儿童医院病案科 （天津 300134）

住院病案管理在整个医疗服务中应用广泛，是医院管理工作中重要组成部分，完善、高质量的病案资料可以记录患者重要的诊治信息，提高医院的工作效率，并且可以反映医院的管理水平、医疗质量和医护人员的专业水平[1]。在发生医疗纠纷的时候，详细、正确的病案资料可以提供诊治依据和检查依据，具有法律效应，可以为司法部门处理各种纠纷提供法律证据[2]。因此，在医院的病案管理当中提高病案质量、保证病案的完整性对患者和医院都有重要的作用，可以提升医疗质量和安全管理[3]。PDCA循环又叫作戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，是一套科学化和标准化的质量管理循环系统，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）共4个阶段[4]。本研究主要探讨在住院病案管理当中应用PDCA循环干预对管理质量的影响和改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2018年7月至2019年6月收治的住院患者112例，随机分为两组，各56例。对照组男28例，女28例；年龄23～69岁，平均（40.17±6.48）岁；病程7～157 d，平均（65.36±11.65）d。观察组男29例，女27例；年龄23～70岁，平均（40.24±6.55）岁；病程7～160 d，平均（65.38±11.64）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组常规进行病案管理，记录患者入院后的病情发展、检查报告等情况。

观察组采用PDCA循环干预，具体见下。

1.2.1 计划（P）

组织工作人员成立工作小组，召开专题会议阅读和分析患者的病案，发现病案当中存在的问题，如医务人员对病案重要性认识有缺陷，不重视病理书写，拖延严重；对病案质量的管理和审查力度不够，没有建立相关的制度和奖惩措施，落实不到位；信息系统不健全，医师签字不及时以及管理意识不强等。工作小组根据发现的问题以及显示状况的需要制定病案管理计划，然后采用文字和图表等形式描述和讲解计划的内容，然后将计划落实到各部门，安排工作人员和负责人；及时纠正病历没有及时上交、病案存在基本信息漏填、诊断选择错误、内容不完善、终末病历没有及时返修以及病案数据没有及时更新等问题，提高医护人员对病案质量的重视程度，提高书写能力；保证在采用PDCA循环干预病案管理后，医院的七日病案上交率可以达到90%，并且病案的内容消息完整、书写规范，建立高质量的病案管理计划。

1.2.2 执行（Do）

工作小组要通过岗前培训、学术交流以及小组交谈等方式提高医护人员的责任心，对医护人员宣读病案质量管理质量，并且定期进行制度考核，帮助明确相关人管的职责，细化规章制度，安排工作内容，按照计划实施；及时上报执行过程中发现的制度或者计划不适合实际的情况，总结和分析问题，把质控工作落到实处，避免在管理上出现断层，有效优化病案质量；定期对相关人员进行病案书写培训，让各个科室的病历书写人员熟悉病案书写的基本规范，加强病案质量评价指标培训；确定病案归档时间，对不明原因延期归档的病案进行罚款，做到赏罚分明，调动相关人员的积极性，有效约束相关责任人，提高对病案管理的重视程度；利用信息化平台督促病历书写，如在电子界面建立病历书写任务提醒栏，限期完成电子病历书写；开展各种讲座，培训编码人员，提高其编码能力，减少失误。

1.2.3 检查（C）

工作小组定期检查各个科室的病案质量和病案上交率等，收集、整理和全面记录病案的书写质量，严格检查病案质量，加大对不达标科室的监测力度，按照计划进行惩罚，嘉奖书写规范、病案质量高的科室。强化病案的质量监控可以帮助杜绝不合格病案归档，对相关的问题进行数据分析，找出原因，不断改进质控工作。各科室可以组织人员做好病案质控工作，跟踪调查工作开展情况。

1.2.4 处理（A）

医院组织专家对全院的病案管理质量控制情况进行专项检查，点评共性问题，全面了解质控情况，将专家提出的问题转入下一个管理循环，帮助合理和规范地开展管理工作；指导年轻医务人员工作，帮助其提高技术和经验，引导其正确规范病案书写行为，帮助提高病案质量，提升管理效果，确保医疗水平的提高。

1.3 临床评价

（1）病案质量：分析两组病案，评价病案的质量，满分100分，得分大于等于90为优，得分75～90为良，得分小于等于75为差，计算优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（2）管理效果：比较两组的案返修率、投诉率、患者满意度以及七日病案上交率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病案质量比较

观察组病案质量优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组病案管理效果比较

观察组病案返修率、投诉率低于对照组，患者满意度以及七日病案上交率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组病案质量比较

表2 两组病案管理效果比较[例（%）]

3 讨论

随着医疗改革的不断推进，医院对医护人员的专业知识和技术水平的要求也在不断提高，作为临床治疗和预后评估的重要资料和依据，临床更加重视病案管理质量[5]。目前，很多医院的病案管理存在问题，如上交不及时、内容不完善以及编码质量差等，对医院的医疗水平有一定的影响，因此，需要不断提高病案管理质量。PDCA循环模式最早用于企业管理，近年来在医院管理中应用广泛，并且取得了很好的管理效果[6-7]。

本研究主要探讨在住院病案管理当中应用PDCA循环干预对管理质量的影响和改善，结果显示，观察组病案质量优良率高于对照组，病案返修率、投诉率低于对照组，患者满意度以及七日病案上交率高于对照组，说明PDCA循环干预可以提高病案质量，减少病案返修和投诉，加快病案上交，提高患者的满意度。原因可能是PDCA循环干预通过对以往的病案进行分析，结合现实的情况，制定针对性的管理办法，然后对相关人员进行培训，让其了解制度[8]；不断提高医护人员的责任意识和职业道德，提高医护人员对病案质量的重视程度；定期聘请专家进行相关讲座，讲解疾病编码、病案管理和书写的相关知识，让医护人员有学习的空间，提高专业技能，了解病案质量对患者、临床诊治以及医疗纠纷的重要程度[9-10]；另外，督促病案书写人员及时上交病案，建立奖惩制度，有效提高七日病案上交率，并且完成了90%的目标；组织专业人士对病案进行审查，及时修改不符合标准的病案，不断提高病案质量；专家及时调整病案管理中的共性问题，提高患者对监管工作的满意度[11-12]。

综上所述，在住院病案管理当中应用PDCA循环干预可以提高病案质量，减少病案返修和投诉，加快病案上交，提高患者满意度。