侯钦国，施楠楠，宋凤祥，施裕新，花鑫艳，单 飞

(上海市公共卫生临床中心放射科，上海 201508)

2019年12月湖北省武汉市出现不明原因肺炎病例，后被证实为一种新型冠状病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)感染所致，2020年2月11日WHO将其命名为2019新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)[1]。COVID-19通过飞沫和接触等途径传播，患者数量持续增多[2]。早发现、早诊断、早治疗是控制COVID-19传播的关键。CT平扫是辅助诊断COVID-19及评估肺内病变活动性的重要影像学手段[3-4]，对指导临床治疗有重要作用。COVID-19病情初期进展迅速，后期肺部病变吸收缓慢，患者住院时间长，治疗期间及康复出院后仍需多次复查CT，以评估肺内病灶进展或吸收情况[5]；而COVID-19患者免疫力减低，不宜接受过多X线辐射。胸部低剂量CT扫描(low dose CT, LDCT)以其辐射剂量较低且不影响图像质量的优势逐渐用于体检及其他肺部疾病的诊断及随访[6]。本研究探讨胸部LDCT扫描辅助诊断COVID-19的临床应用价值

图1 患者男，53岁，COVID-19 常规剂量CT(A，ED=4.61 mSv)及LDCT(B，ED=2.58 mSv)图像均见两肺局灶性及大片状磨玻璃密度病灶，其内见小叶间隔或间质增厚及小片实变影

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1月20日—2月2日50例于上海市公共卫生临床中心确诊的COVID-19患者，咽拭子2019-nCoV核酸检测结果均呈阳性，其中男27例，女23例，年龄16～77岁，中位年龄49岁。对所有患者首次胸部CT采用常规剂量扫描(常规剂量组)；治疗2～5天(平均3天)后复查胸部CT，采用LDCT扫描(LD组)。

1.2 仪器与方法 采用HITACHI SCENARIA 128层CT仪。嘱患者佩戴铅裙后仰卧，手臂上抬，头先进，于深吸气后屏气接受胸部扫描。常规剂量扫描参数：管电压120 kV，智能管电流180～400 mA，球管旋转时间0.35 s/rot，准直器0.625 mm×64，螺距1.58，重建层厚5.0 mm，扫描范围自双侧肺尖至肋膈角。LDCT扫描：智能管电流技术改为150～280 mA，其他同上。

1.3 图像分析 由2名分别具有11年和7年胸部影像学诊断经验的主治医师先后采用肺窗(窗宽1 500 HU，窗位-600 HU)和纵隔窗(窗宽380 HU，窗位40 HU)观察2种扫描所获肺部图像，并采用5分法对图像质量进行评分，意见不一致经讨论决定。评分标准：①图像质量优秀，可用于诊断，非常满意，记为5分；②图像质量良好，可用于诊断，满意，记为4分；③图像质量有瑕疵，不影响诊断，3分；④图像质量欠佳，影响诊断，记为2分；⑤图像质量差，不能诊断，不满意，记为1分。以图像质量最差层面的评分为最终结果；以2名医师评分均值≥3分的图像为可满足临床诊断的图像。由上述2名影像科医师分别于纵隔窗图像升主动脉根部[7]及肩胛骨旁肌肉组织勾画面积约200 mm2及100 mm2的ROI，并测量其CT值及CT值标准差(standard deviation, SD)，CT值的SD为噪声值，计算CT值/噪声值为信号噪声比(signal nose ratio, SNR)。

1.4 辐射剂量计算 记录2组CT扫描剂量长度乘积(dose-length product, DLP)，估算有效剂量(effective dose, ED)=k×DLP[8],k值为组织权重因子。成人胸部权重因子k值取0.014 mSv/(mGy·cm)[9]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料以中位数(上下四分位数)表示。采用Kappa检验分析2名医师评价图像质量结果的一致性，0

2 结果

2.1 2组图像质量比较 2名医师对2组图像质量评分均为3～5分，中位评分为5分，即图像均能清晰显示双肺2019-nCoV感染病灶细节(图1)，满足临床诊断需求。2名医师对2组图像质量评分的一致性较高(Kappa=0.65，P<0.05)。任选1名医师评价2组图像质量，结果显示LD组与常规剂量组之间图像质量差异无统计学意义(P=0.35，表1)。

表1 2组胸部CT图像质量比较

2.2 2组图像的SNR比较 常规剂量组升主动脉根部SNR高于LD组(P<0.01)，而肩胛骨旁肌肉组织SNR与LD组差异无统计学意义(P=0.78)，见表2。

表2 2组图像SNR比较(±s，n=50)

表2 2组图像SNR比较(±s，n=50)

组别升主动脉根部SNR肩胛骨旁肌肉组织SNRLD组6.23±1.777.36±2.57常规剂量组8.63±2.527.50±2.41t值8.400.22P值<0.010.78

2.3 2组DLP、ED比较 LD组 DLP、ED均较常规剂量组明显减少(P均<0.01)，见表3。

表3 2组CT扫描ED比较(±s，n=50)

表3 2组CT扫描ED比较(±s，n=50)

组别DLP(mGy)ED(mSv)LD组173.77±47.062.43±0.66常规剂量组287.24±73.664.02±1.03t值0.850.85P值<0.01<0.01

3 讨论

COVID-19具有很强的传染性，临床表现以发热、乏力和干咳为主，少数患者伴有鼻塞、流涕和腹泻等症状。重症COVID-19患者多于发病1周后出现呼吸困难，危重患者可出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等[2]。另一方面，部分患者症状轻微，可无发热，多于1周后恢复。多数COVID-19患者预后良好，少数病情危重，甚至死亡，多见于老年人、免疫力低下及伴有慢性基础疾病者。

《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第七版)》[11]指出，治疗COVID-19过程中，应根据病情监测胸部影像学等指标变化。CT分辨率高，易于显示细小病变，较普通X线检查更为准确，同时可避免因生理解剖结构重叠而致漏诊[12]，使胸部CT平扫成为目前筛查和辅助诊断COVID-19的主要影像学手段。COVID-19病情多变，同一患者需要3次甚至更多次胸部CT复查，因此控制辐射剂量非常重要。本研究结果显示，胸部LDCT扫描平均ED比常规剂量扫描降低39.55%，符合LDCT标准[13-14]。本组患者住院期间接受3～9次CT检查，估算累积减少ED约3.18～12.72 mSv，相当于减少1～3次常规剂量CT。本研究结果提示，对于需要多次复查胸部CT的COVID-19患者，LDCT是更佳选择。

本研究针对同组患者采用2种不同剂量进行胸部CT扫描，其间图像质量差异无统计学意义，与既往研究[7]结果基本一致。LDCT图像中升主动脉根部SNR虽低于常规剂量图像，但因肺组织本身有良好的天然对比度[7,15]，LDCT扫描图像仍能满足诊断需要。另一方面，LDCT图像肩胛骨旁肌肉组织SNR值虽稍低于常规剂量图像，但差异无统计学意义，提示不同剂量扫描获得图像质量基本一致。2组图像胸部CT升主动脉起始处与肩胛骨旁肌肉组织的SNR不同，可能系两次扫描中该部位在扫描野中所处位置差异所致，具体原因有待进一步研究。

综上所述，胸部LDCT可用于临床筛查和辅助诊断COVID-19，在保证图像质量能满足临床诊断要求的同时降低X线辐射剂量，具有重要临床应用价值。