王 侠，刘 斌，余永强，吴兴旺*，顾金凤，杜雅青，黄国权，张 庆，吴保明

(1.安徽医科大学第一附属医院放射科，安徽 合肥 230022；2.阜阳市第二人民医院影像科，安徽 阜阳 236000；3.芜湖市第二人民医院影像科，安徽 芜湖 241000；4.六安市人民医院影像科，安徽 六安 237000；5.定远总医院影像科，安徽 定远 233200)

2019年12月武汉发生不明原因肺炎，经病原学检测证实病原体为一种新型冠状病毒，WHO命名为2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus， 2019-nCoV)，国际病毒分类委员会将其命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， SARS-CoV-2)，WHO将该病毒引起的肺炎命名为新型冠状病毒肺炎(corona virus disease-19， COVID-19)。目前已经证实COVID-19存在包括飞沫传播在内的多种传播方式，故早期诊断并及时隔离和治疗对于疫情防控具有重大意义。胸部多排螺旋CT(multi-detector spiral CT, MDSCT)是COVID-19直接有效的影像学检查方法。本研究回顾性分析40例经临床确诊的有症状的COVID-19患者的胸部MDSCT图像，观察疾病各期MDSCT图像特征，探讨MDSCT在早期诊断COVID-19及病情随访评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1—2月安徽省多地区、多家医院根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》[1]诊断标准确诊的40例COVID-19患者(普通型)，男26例，女14例，年龄21～71岁，平均(41.9±12.0)岁；分别以发热(37例)、干咳(10例)、乏力(12例)、咽痛(3例)及肌肉酸痛(5例)症状就诊，4例伴胸闷，1例伴腹泻；实验室检查外周血白细胞正常或减低，淋巴细胞计数减低。40例初诊均接受胸部MDSCT检查，其中15例随访中接受20次MDSCT复查。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed VCT、BrightSpeed CT扫描仪。嘱患者仰卧，深吸气后屏气接受胸部平扫，扫描范围自肺尖至肺底。扫描参数：管电压120 kV，固定管电流250 mA，转速120 rot/min，螺距1.375 mm，矩阵512×512，视野360 mm×360 mm，扫描层厚5 mm，重建层厚1.25 mm。

1.3 图像分析 由2名工作5年以上的放射科主治医师独立阅片，意见分歧时经协商达成一致。观察受累肺叶数及病灶位置、密度、分布、形态及有无小叶间隔增厚、铺路石征、胸膜下线、纤维索条、支气管/细支气管充气征、胸膜增厚等征象。

1.4 影像分期标准 依照《新型冠状病毒感染的肺炎影像学诊断指南(2020第一版)》[2]和《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南(标准版)》[3]，根据发病时间及机体对病毒的反应，将COVID-19分为早期(发病1～3天)、快速进展期(发病3～7天)、实变期(发病7～14天)和消散期(发病2～3周)。因快速进展期和实变期的病理学表现均为肺泡腔大量渗出、肺间质水肿，CT表现均为肺内实变影，本研究将之合并，称为进展期(发病3～14天)。

2 结果

2.1 初次MDSCT表现 36例(36/40，90.00%)病变分布于双肺、38例(38/40，95.00%)胸膜下外带显著；共累及169个肺叶，平均累及肺叶(4.23±1.31)个，70.00%(28/40)累及5个肺叶，右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、左肺上叶及左肺下叶受累占比分别为80.00%(32/40)、77.50%(31/40)、90.00%(36/40)、85.00%(34/40)及90.00%(36/40)。病变形态：36例(36/40，90.00%)为斑片状、片状及不规则形，9例(9/40，22.50%)见类圆形病变，13例(13/40，32.50%)见扇形和/或楔形病变。

早期16例，进展期24例，未见消散期患者。早期病变多表现为两肺多发磨玻璃密度灶(ground glass opacity， GGO)，3例(3/16，18.75%)伴淡薄实变，5例(5/16，31.25%)伴明显实变，8例(8/16，50.00%)不伴实变。进展期表现为两肺多发斑片状高密度影，24例均见不同程度实变，且病变范围及实变程度随病程进展逐渐加重(图1)。早期、进展期COVID-19患者初次MDSCT征象见表1。

2.2 复查MDSCT表现 15例接受随访，共复查20次胸部MDSCT；4例好转，11例进展。其中初次复查距首次检查平均时间(3.27±1.29)天，14例(14/15，93.33%)病变进展，1例(1/15，6.67%)吸收好转。4例进展患者接受第2次复查，距首次检查(8.50±2.87)天，2例病变进展，2例吸收好转。1例进展患者接受第3次复查，距首次检查12天，病灶吸收、病情好转。

表1 早期、进展期COVID-19患者初次MDSCT征象[例(%)]

图1 患者男，56岁，COVID-19 A、B.发病第4天胸部MDCT，两肺外带胸膜下多发GGO，部分小叶间隔增厚，可见“铺路石征”(箭)； C、D.发病第6天胸部MDCT，病变范围扩大，部分病灶实变，密度增高，右肺下叶出现纤维索条影(箭)

4例好转患者均为消散期，均表现为病灶密度变淡、面积缩小(图2)，CT征象为实变、小叶间隔增厚、铺路石征、支气管/细支气管充气征、胸膜/叶间胸膜增厚、纤维索条及胸膜下线分别见于3、2、1、2、2、3及3例。11例进展期患者中，10例表现为病灶范围、数目及实变程度增加；1例表现为右肺中叶及左肺上叶病灶稍吸收，两肺下叶病变明显进展。

15例随访患者中，与首次MDSCT相比，新增征象包括实变(7例)、小叶间隔增厚(3例)、胸膜下线(3例)、胸膜/叶间胸膜增厚(3例)、纤维索条(2例)、铺路石征(2例)、支气管/细支气管充气征(2例)及结节/结节伴晕征(2例)，平均出现时间(距首次MDSCT)分别为3.14、2.67、8.33、3.67、8.50、3.00、3.50及3.00天。

3 讨论

目前COVID-19主要依据流行病学史、临床症状、影像学表现和实验室检查(包括病原学及血清学检查)结果进行综合诊断[4]。对于核酸检测假阴性或多次重复检测才出现阳性结果的患者，早期CT筛查至关重要。

3.1 COVID-19病变分布及形态 现有研究[5-7]表明，COVID-19病变以两肺外带分布较多见，累及多个肺段或肺叶。本研究中90.00%(36/40)病变双侧分布，95.00%(38/40)胸膜下外带显著，70.00%(28/40)累及5个肺叶，左肺下叶、右肺下叶受累者均占90.00%(36/40)，均与既往研究[8]相符。本组36例(36/40，90.00%)病变形态为斑片状、片状及不规则形，10例(90.91%，10/11)病变进展患者表现为病灶增大、互相融合，与汪锴等[9]研究结果一致。

3.2 不同分期COVID-19患者的MDSCT表现差异 早期肺泡腔及肺间质多发渗出，MDSCT表现为胸膜下多发的斑片状GGO，其内血管影清晰可见，部分病灶可见血管影增粗[10-11]。研究[12]发现，对于有暴露史或疫区旅行史患者，如胸部MDSCT出现双侧多发GGO或合并实变，即高度提示COVID-19。本研究中8例(8/16，50.00%)早期患者表现为肺内多发斑片状GGO，1例发病第2天胸部MDSCT即见肺内直径约1 cm 单发GGO。

进展期肺泡腔及肺间质渗出和水肿加重，MDSCT表现为多发斑片状高密度影，病变范围及程度较早期明显[13]。本研究中24例(24/24，100.00%)进展期患者初次检查和10例(66.67%，10/15)随访患者符合此种表现。由于病变肺组织实变，支气管/细支气管尚通畅并含气，故常见支气管/细支气管充气征。本组病例中胸膜/叶间胸膜增厚在进展期患者中出现率高于早期患者(50.00% vs 12.50%)，可能是进展期胸膜下病变更严重、刺激胸膜增厚所致。

消散期实变区域逐渐吸收，密度减低，范围缩小，可完全消失或残存索条影[14]。本组随访复查病例中，消散期小叶间隔增厚及胸膜下线占比分别为50.00%(2/4)和75.00%(3/4)，高于早期和进展期，提示随病变时间延长，肺间质病变逐渐加重。

3.3 MDSCT在COVID-19病情随访评估中的价值 本组1例(1/4，25.00%)肺内病变较轻的好转患者随访发现病灶几乎完全吸收，3例(3/4，75.00%)肺内病变较重患者仅部分病灶吸收。病变进展患者中，10例(10/11，90.91%)病灶大小、数目及实变程度均增加。上述结果提示，胸部MDSCT检查可客观反映COVID-19患者肺内病情变化，有助于临床医师及时调整治疗方案。7例新增实变患者实变出现时间为初诊后平均3.14天，提示COVID-19病情变化较快，与文献[15]报道相符。新增胸膜下线及纤维索条距初诊的时间较长，分别为8.33天和8.50天，提示此两种征象出现较晚。

本研究中所有患者住院期间治疗均遵循《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》[1]，未针对病毒进行特殊治疗。截止发稿时，对部分进展期患者仍在持续随访中。

综上所述，胸部MDSCT对早期诊断COVID-19具有重要价值，并可在复查及病情评估中发挥重要作用。