尹永华，张华杰，文博

（广州医科大学附属深圳沙井医院 泌尿外科，广东 深圳 518104）

铸型肾结石是泌尿外科常见疾病，主要治疗方法为经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），该方法治疗效果确切、结石清除率高[1]，但一期手术无可避免出现术后残石等问题。目前，治疗铸型肾结石PCNL术后残石常为二期PCNL手术，该术式结石清除率高、手术时间短[2]。铸型肾结石术后残石位置较复杂，二期PCNL难以经原通道处理所有结石，常需重新建立单个或多个经皮肾通道，但建立多个经皮肾通道易出现术中术后大出血、术后发热和术后疼痛等并发症[3]。因此，需要更为安全的手术方式治疗铸型肾结石PCNL术后残石。输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）为治疗肾结石的新方法，其清石效率较高，同时具有术中术后并发症少和术后恢复快的优势[4]。本文回顾性分析本院68例铸型肾结石PCNL术后残石患者的临床资料，比较二期PCNL与RIRS治疗铸型肾结石PCNL术后残石的安全性及有效性，为临床治疗铸型肾结石PCNL术后残石提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2015年7月－2018年8月68例铸型肾结石行PCNL术后残石患者的临床资料，根据患者及家属的选择分为两组。PCNL组是二期手术方式为PCNL的36例患者，RIRS组是二期手术方式为RIRS的32例患者。两组患者的基本情况包括患者年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、术前CT确诊为单侧肾结石、残石数目（仅考虑残石直径≥0.6 cm）、一期术后残石主要分布位置、一期术后最大残石直径、术前血红蛋白测定。入准标准：患者一期PCNL术后3或4 d复查CT提示术后残石≥0.6 cm，二次手术前常规复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能以及尿培养和尿常规，合并感染者予以抗感染治疗2周至尿培养阴性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手术方法

两组手术均由同一位临床经验丰富的泌尿外科医生完成。

1.2.1 一期PCNL采用气管插管全麻或腰硬联合麻醉。麻醉成功后患者取截石位，在肾镜观察下，经尿道进入膀胱置入F5输尿管导管。改俯卧位，于B超定位下选取合适的位置建立经皮肾镜通道（常为患肾中盏），由F10顺序扩张通道至F24，置入F24工作鞘，使用弹道碎石机进行碎石。碎石后，检查无明显残留结石，或仅剩余因角度原因可见到而碎石杆触不到的结石。沿导丝顺行置入F5双J管做输尿管内支架，退出斑马导丝，沿工作鞘置入肾造瘘管，退出工作鞘，缝合皮肤切口两针并固定肾造瘘管。术后予以抗感染、止血、止痛等对症支持治疗，术后3至4 d复查腹部CT，明确术后残石的大小、数量及位置。术后1至2周后，残留结石行二期手术治疗。

1.2.2 二期 PCNL组采用气管插管全麻或腰硬联合麻醉。麻醉成功后患者取截石位，在肾镜观察下经尿道进入膀胱，先拔除双J管再置入F5输尿管导管；改俯卧位。沿造瘘管插入斑马导丝至肾盂，拔出造瘘管，将F24工作鞘沿斑马导丝置入原经皮肾通道，然后将肾镜顺导丝置入工作鞘，肾镜观察肾盂及肾盏有无结石，若能观察且接触结石，则进行碎石；若未能观察结石或不可接触，则根据复查影像资料找到残石位置，联合B超定位下建立经皮肾镜通道，再由F10顺序扩张通道至F24，置入F24工作鞘（经原通道12例，微通道10例，标准通道14例；其中有4例多发残石建立1个标准通道和1个微通道），将肾镜置入工作鞘，使用弹道碎石机进行碎石。碎石后，沿导丝顺行置入F5双J管做输尿管内支架，退出斑马导丝，沿工作鞘置入肾造瘘管，退出工作鞘，缝合皮肤切口两针并固定肾造瘘管。术后3至4 d再次复查泌尿系CT，仍有残石≥0.4 cm，可认为残石未清除，根据结石大小，选择行体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）或择期行三期手术，术后视小便颜色拔除肾造瘘管。术后1个月来院复查CT，并行双J管拔除。

1.2.3 二期RIRS组气管插管全麻后截石位，消毒，铺巾。打开肾造瘘管，接引流袋（有2例多发残石采用斜仰卧位双镜联合碎石）。将输尿管镜经尿道置入膀胱，在输尿管镜的观察下，拔除预先留置的双J管，向患肾输尿管开口置入斑马导丝，F14扩张鞘沿着斑马导丝置入输尿管上段近肾盂口下方水平。退出斑马导丝，更换为Olympus P3纤维输尿管软镜并沿着扩张鞘进入肾盂，寻找结石，并使用钬激光光纤进行碎石。碎石后，留置斑马导丝，然后退出纤维输尿管软镜及扩张鞘。更换输尿管镜，在斑马导丝引导下，留置F5双J管，最后退出输尿管镜及斑马导丝，留置尿管，结束手术。术后1或2 d再次复查泌尿系CT，仍有残石≥0.4 cm，可认为残石未清除，根据结石大小，选择行ESWL或择期行三期手术，术后视小便颜色拔除肾造瘘管。术后1个月来院复查CT，并行双J管拔除。

1.3 数据收集和疗效评价

术中出血量：将手术中的含血冲洗液收集并测量其总量，抽取5 mL混匀后的冲洗液，测定冲洗液血红蛋白浓度（采用全自动血细胞分析仪）。出血量计算公式：出血量（mL）=冲洗液中血红蛋白浓度（g/L）×冲洗液总量（L）/[术前血红蛋白浓度（g/L）×1 000]。

记录和比较两组患者的手术时间、术后出血量、二期手术清石率、三期手术/ESWL治疗率、术后24 h血红蛋白平均下降量、术后24 h疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、术后平均住院时间、输血和发热等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件处理数据，计数资料以例表示，组间计数资料比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行t检验；等级资料采用秩和检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者二期手术临床资料比较

2.1.1 手术相关指标所有手术均顺利完成，无1例出现严重并发症。两组患者均取得良好的清石率，清石率分别为RIRS组87.50%和PCNL组91.67%，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。在术后平均住院时间、术后出血量、术后24 h血红蛋白平均下降值、术后24 h VAS等方面，RIRS组均明显优于PCNL组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），在手术时间方面，RIRS组手术时间明显长于PCNL组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。术后复查CT，PCNL组有3例患者（2例因多通道术中出血终止手术，1例因术中凝血块阻碍视野而碎石不充分）的残石＞ 0.4 cm需进一步治疗，三期手术/ESWL治疗率为8.33%；RIRS组有4例患者（4例下盏残石因肾盂漏斗部夹角小而碎石不充分）需进一步治疗，三期手术/ESWL治疗率12.50%，两组三期手术/ESWL治疗率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 2。

2.1.2 不同结石分布清石率PCNL组14例下盏残石均碎石满意，无需再治疗（三期手术/ESWL率0.00%，0/14），RIRS组4例下盏残石因肾盂漏斗部夹角小而碎石不充分需进一步治疗（三期手术/ESWL率40.00%，4/10），两组患者下盏结石三期治疗率差异有统计学意义（χ2= 6.72，P= 0.010），PCNL组下盏清石率明显高于RIRS组。RIRS组上、中盏结石22例，三期治疗率0.00%（0/22），下盏结石10例，三期治疗率40.00%（4/10），上、中盏结石与下盏结石三期治疗率比较，差异有统计学意义（χ2= 10.06，P= 0.002）。

2.2 两组患者二期手术术后Clavien-Dindo外科手术并发症分级比较

本研究并发症比较见表3，Clavien-Dindo外科手术并发症分级比较见表4。在总并发症发生率方面，RIRS组发生4例，发生率12.50%（4/32）；PCNL组发生14例，发生率38.89%（14/36），RIRS组总并发症发生率明显少于PCNL组（P＜ 0.05）。其中，RIRS组术后发热4例，未出现石街和败血症；PCNL组术后发热8例，6例因出血而给予相应处理（2例患者输注浓缩红细胞2～4 u；2例多通道患者因术中出血影响视野，终止手术；2例术后迟发性出血，予以手术切口缝合、沙袋加压、绝对卧床等对症保守治疗后好转），所有出血患者经治疗后均无需介入治疗，随访未发生再次出血。RIRS组无1例因术中出血影响视野而终止手术，无输尿管撕脱/穿孔等并发症，术后亦无迟发性出血。两组患者术后复查CT均未见结石残留。

表3 两组患者并发症比较Table 3 Comparison of complications between the two groups

表2 两组患者二期手术相关资料比较Table 2 Comparison of two-stage surgery related data between the two groups

表4 两组患者Clavien-Dindo外科手术并发症分级比较 例Table 4 Comparison of Clavien-Dindo classification of surgical complications between the two groups n

3 讨论

铸型肾结石为泌尿系结石中的复杂性结石[5]，常填充肾盂和几个肾盏，甚至全部肾盏，若存在梗阻、感染等问题，可引起肾功能损伤，甚至并发严重感染。因此，检查发现铸型结石时需及时手术治疗，以清除结石、保护肾功能。同时，铸型肾结石常出现结石复杂、结石巨大、取石困难、无肾积水或严重肾积水等问题，导致治疗难度大，常需多次治疗才能彻底清除结石，目前的治疗方案主要为PCNL。因铸型肾结石常填充多个肾盏，单通道PCNL难以处理全部结石，需建立多个通道或者多期手术治疗[6]。术后残石是铸型肾结石PCNL手术难以避免的问题，有资料[7-8]显示，铸型肾结石一期碎石术后残石率为5.2%～22.0%，术后残石处理为铸型肾结石手术的重点之一。目前，RIRS已成为治疗肾结石的有效方法，具有碎石效果确切、清石率高和并发症少等特点，已广泛应用于各种上尿路结石的治疗。欧洲泌尿外科指南[9]指出，RIRS是治疗1.0～2.0 cm肾结石的一线方案，是治疗2.0～3.0 cm结石的选择方案之一。有研究[10]指出，RIRS治疗1.0～2.0 cm肾结石与微通道经皮肾镜取石术（microchannel percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）疗效相当，也有相关研究[11]尝试使用RIRS治疗铸型肾结石，取得理想的治疗效果。因此，本研究结合输尿管软镜的特点，探讨二期RIRS与二期单通道/多通道PCNL治疗铸型肾结石PCNL术后残石的相关问题。

铸型肾结石术后残石为一期单通道PCNL碎石的结石术后残留，常为一期单通道PCNL无法观察或无法接触的结石，往往分布于与原通道平行的肾盏。若二期PCNL在一期手术原通道进行碎石手术，获取的手术视野与一期手术视野无明显差异，常常无法观察全部残石，以致无法处理全部残石，碎石效果欠佳。因此，二期PCNL处理铸型肾结石PCNL术后残石，往往需建立多个通道再进行碎石。有研究[3，12]认为，建立多个经皮肾通道对肾脏的损伤较大，术后出血明显，且建立多通道难度大，副损伤及并发症较一期PCNL手术增多。本研究也发现多通道穿刺成功率不高，一个新经皮肾通道往往需要穿刺1至3次；同时，在建立PCNL多通道时易因穿刺肾脏致术中出血，PCNL术中形成的部分凝血块常包裹结石或阻挡术野，影响手术操作，甚至中止手术，降低手术清石率。本研究PCNL组有2例患者术中建立多通道过程中出现明显出血而停止手术，1例患者因术中凝血块阻碍视野而碎石不充分。因此，3例患者需行三期手术/ESWL治疗。

与PCNL组比较，RIRS组无需建立经皮肾通道，输尿管软镜因其构造的特点，可顺应输尿管-肾盂结构到达各个肾盏，顺利清除各肾盏结石，且术后无需留置肾造瘘管。在术中术后出血方面，RIRS组明显优于PCNL组，术中出血量分别为（6.50±5.21）和（72.50±20.80）mL、术后24 h血红蛋白平均下降值（2.10±0.90）和（18.45±5.42）g/L，差异均有统计学意义。一期手术术后保留肾造瘘管，二期RIRS术中灌注于肾盂的灌注液能通过肾造瘘管排出，可避免术中肾盂内压过高，术者术中可根据手术需求增加肾盂灌注量，冲走残石，以提高碎石效率、缩短手术时间。二期RIRS术中出现出血时，亦可加大肾盂灌注，冲走血块，保持术野清晰，提高手术效率。本文二期RIRS清石率（87.50%）与PCNL组（91.67%）比较，差异无统计学意义，但RIRS组中有4例患者需要进行三期手术或ESWL治疗，4例患者均为下盏残石碎石不充分。笔者认为，因肾盂与肾下盏夹角过小，盏颈漏斗部较长，输尿管软镜无法到达下盏残石处，而导致清石不彻底。本研究中，PCNL组的下盏结石清石率高于RIRS组（χ2= 6.72，P= 0.010），而RIRS组的上、中盏结石的清石率高于下盏结石（χ2= 10.06，P= 0.002）。结合临床经验，笔者认为，RIRS处理中上盏残石清石效果理想，而处理下盏残石成功率低。MOLIMARD等[13]研究也显示，肾下盏的清石率要明显低于中、上盏，肾盂与下盏夹角越小、盏颈漏斗部越长，碎石成功率越低。

既往文献[14-15]报道，RIRS术后并发症主要为术后尿源性脓毒血症，RIRS术中会出现肾盂内压增高，使得手术时间延长、灌注液吸收增多，导致病菌或内毒素进入循环系统，从而更容易发生尿源性脓毒血症。有研究[16]建议，术中应避免输尿管软镜手术时间过长、水流量过大，以减少脓毒血症的发生。而本研究RIRS组未出现脓毒血症等严重并发症，笔者认为，由于一期PCNL术后肾造瘘管存在，RIRS术中灌注于尿路系统的液体可通过肾造瘘管排出体外，避免肾盂压力升高，降低了脓毒血症的发生风险，与徐刚等[17]的研究一致。同时，因肾造瘘管连接于引流袋，RIRS碎石过程中释放的细菌可被冲出肾盂，减少致病菌和内毒素进入血循环，从而降低脓毒血症发生率。本文PCNL组也未发生尿源性脓毒血症，笔者认为，PCNL建立多个取石通道，有利于肾盂内压降低，加快排出含菌冲洗液，缩短手术时间，可减少中毒性休克并发症的发生率，与ZHONG等[18]的研究一致，同时，取石钳器械取石的过程中，可减少术中肾内压力，有利于致病菌或内毒素经冲洗液顺利流出体外，减少脓毒血症的发生，与NEGRETE-PULIDO等[19]的研究一致。

在手术时间方面，RIRS可提高术中水流灌注量及速度，冲走碎石，保持手术视野清晰，提高手术速率，进而降低手术时间。PCNL碎石效率高，较大残石也可通过经皮肾通道取出，手术时间短。但本组的数据显示，PCNL组优于RIRS组[（45.60±12.84）和（55.60±6.74）min]，差异有统计学意义。铸型肾结石术后残石常分布于不同肾盏，二期PCNL常需建立2至3个经皮肾新通道，甚至要建立更多的经皮肾新通道，手术时间也随之延长。虽然两组总平均手术时间差异有统计学意义，但PCNL组中有16例患者因术中需建立2～4个经皮肾新通道，其手术时间均多于RIRS组的平均手术时间。

RIRS顺应人体自然腔道治疗结石，避免经皮穿刺至肾盂，减少患者损伤及减轻疼痛，还可降低手术出血风险，术后恢复快。而二期PCNL常需建立2至3个经皮肾新通道，术后需留置多根造瘘管，引起术后明显疼痛，术后恢复时间延长。本研究RIRS组术后疼痛程度和术后恢复程度均优于PCNL组，与以往文献[20]报道RIRS术后疼痛明显轻于MPCNL相似。

综上所述，在处理铸型肾结石PCNL术后残石时，RIRS与二期单通道/多通道PCNL均可有效清除残石，RIRS处理中上盏残石清石效果理想，处理下盏残石时如肾盂漏斗部夹角小而成功率会较低。相比二期单通道/多通道PCNL，RIRS具有术中出血少、手术创伤小、术后疼痛轻、术后住院时间短和手术并发症少等优势。因此，在治疗铸型肾结石PCNL术后中上盏残石时可优先考虑RIRS。