张丹

摘要：临床思维贯穿于整个疾病的诊疗过程中，其意义重大。而床边教学作为医学教育的重要组成部分，其核心理念是让医学生尽早接触临床，以培养医学生的临床思维能力。现如今，床边教学模式尚不成熟，我们需要改革创新，从而使床边教学真正收到实效。

关键词：床边教学;医学生;临床思维;改革创新

中图分类号：G642.0     文獻标志码：A     文章编号：1674-9324（2020）11-0321-02

医学是一门实践性很强的学科，在从医学生到医生的转变过程中，面临着许多困难。床边教学是医学教育的一个重要组成部分，不仅加强了课堂理论与实践相结合，提高了临床教学质量，还培养了医学生科学的临床思维，帮助医学生跨入临床，成长为一名真正的临床医生。随着社会的发展以及深入的医疗改革，床边教学模式尚存在问题，这就需要我们提出改革创新观，以提高床边教学质量。

一、临床思维的重要性

临床思维贯穿整个疾病的诊疗过程，是在进行临床诊疗活动时，运用基础理论知识以及所积累的临床实践经验，对疾病进行诊断、给予相应处理措施的思维活动和思维过程。其中，扎实的理论知识基础、临床实践中正确的决策能力和丰富的临床经验，这都是一名真正的医生所必须掌握的。[1]正确的临床思维可以有效地指导临床，提升疾病诊疗方案的准确性。

正确的临床思维很难通过单向灌输的方式习得，而是来源于长期的临床经验总结。医学生刚刚进入临床实习，由于缺乏临床经验，不能将理论知识贯彻落实于临床，对病史采集、体格检查、实验室检查分析均存在一定的问题，当遇到病情复杂或者症状不典型的患者时更是毫无思路。因此，通过带教老师的正确引导，不断克服临床思维缺陷，促进正确临床思维形成和发展，对于医学生自身以及疾病的诊治都有非常重要的意义。因此注重教育制度的改革，倡导“早临床、多临床、反复临床”医学教育理念，[2]重视床边实践教学，以及医学生课堂理论到临床实践的观念转换，从而加强对医学生临床思维的培养，提高医学生的综合素质。

二、重视床边教学

床边教学是以带教老师为主导、学生为主体、患者为中心的临床教学模式，带教老师结合病例，在患者身边讲解、操作，再离开床边带领学生做进一步分析讨论，这种临床教学模式一直以来都为世界各国医学院所推崇。[3]

在现阶段的医学生教育，临床见习、实习是床边教学的重要方法，医学生通过与患者的直接面对面接触，在实践中经历并完成由基础理论知识到临床专业技能的转变。[4]雷海鸣等人通过教学改革发现，[5]以学生为主体的床边教学方法不仅在理论与实践结合、医患沟通等方面有较好的效果，同时也是培养医学生临床思维能力的最好途径，例如对一个刚入院的患者，首先由学生采集病史、体格检查，自行分析该患者的病情特点，回到办公室之后，由带教老师带领医学生进行补充、讨论，得出诊断与治疗方案，并随时关注患者的相关检查结果与治疗效果，这样下来，医学生便掌握了这一类疾病诊治的临床思路。[6]在每一个科室轮转中，病史采集、书写病历等均是培养临床思维的重要方式，通过床边问诊以及体格检查、整理临床资料、分析各项检查结果、揣摩诊断与鉴别诊断，将理论知识与临床病案相结合，综合判断，使各学科知识相互渗透、融会贯通，重点培养医学生的发散思维和横向思维，开阔了医学生临床思维能力。同时，教学查房、病例讨论、值班、交班等制度均是床边教学的一部分，[7]医学生通过与患者沟通，了解病情，医学生通过自主分析病情，积累临床经验以及教训，培养缜密的临床思维，可使今后的临床诊治更精准、完善。

三、存在的问题

然而，现如今床边教学方案还不成熟，在教育改革中受到多方面阻碍，导致医学生临床思维普遍缺乏。一是由于临床专业的学生教育培养模式多采用“统一教材、统一大纲”，灌输有余、启发不足;重知识传授，轻能力培养的问题倾向普遍存在。过度强调学生具备坚实的理论基础知识，忽略对临床思维能力的训练，这就导致在临床诊疗过程中，医学生不能很好地结合病史以及相关检查结果进行综合全面的分析、判断，往往局限的思维会忽略考虑其他疾病的可能，从而误诊误判;忽略培养医学生采集信息的能力，轻视对沟通技巧的训练，导致在临床实习中，理论知识与临床实践能力严重脱节。[8]二是在传统教学方式的影响下，很多临床实习生一直处于被动的学习状态，对临床思维的培养不够重视，缺乏主动思考的过程。三是当今社会高速发展，患者群体整体素质显著提高，加强自我保护意识，床边教学工作开展受到约束。

四、改革创新

1.教学方面。我们要贯彻落实“早临床、多临床、反复临床”医学教育理念，强化床边教学意识，使理论学习与临床相结合，使医学生不仅看书，还要看病，运用理论知识，从临床实践中培养正确的临床思维。

2.带教老师方面。在日趋紧张的医患关系背景下，我们虽不能改变社会的大环境，但是可以从个人方面改善床边教学的小环境。[9]例如：在采集病史的时候，带教老师可以首先向患者做简单的介绍和解释，然后以实习生为主体进行病史采集和体格检查，带教老师在结束后进行查漏补缺;对于有创伤性诊疗操作的时候，带教医生需亲自进行操作和讲解，学生在一旁协助，如果学生有操作不当的地方应当给予相应的暗示和简单提醒，要注意不要在患者面前直接指出，以避免产生不必要的误会，使床边教学得以顺利展开。

3.医学生方面。医学生必须有自主性、自觉性，多观察、多提问、多学习、多改进，无须带教老师布置任务，尽早适应由传统课堂到床边教学的模式转换，针对临床病案的分析诊治，激发医学生去“主动想”而不是“被动看”，结合病史、体格检查以及辅助检查，对疾病进行分析，主动训练自己的临床思维能力。[10]

4.考核与监督。严格考核制度，重视临床实习的出科考核和毕业综合考核，采用国家执业医师考核的标准，来检验学生的实践能力和临床思维能力;建立健全教学督导委员会和章程，督导专家定期参加床边教学，或查房或病例讨论等临床教学活动，发现问题并反馈给带教老师，及时解决问题，以提高床边教学的质量。[11]

医学生的培养是一个循序渐进的过程，在当前的教育以及医疗环境下，需通过医院、学校、医学生多方共同努力，改善床边教学模式，提高医学生学习的主观能动性，培养正确的临床思维。

参考文献：

[1]张伟，严全，颜国富，黄会保，蒋学余.医学生中医临床思维和创新能力培养路径[J].鄂州大学学报，2019，（02）.

[2]李睿明.基于医学整体观与临床思维的医学实验教学——机能、形态实验序贯教学法[J].医学教育研究与实践，2017，（05）.

[3]白志刚.再谈床边教学[J].卫生职业教育，2015，（21）.

[4]季鸥.新时期提高临床教学质量初步探讨[J].中国中医药现代远程教育，2013，（22）.

[5]雷海鸣，韩扣兰，孙华北，史卫红，潘红宁，常丽，许兰，徐友凤，乔学斌.以学生为主体的床边教学在外科学教学中的应用研究[J].卫生职业教育，2017，（18）.

[6]商敏.改善妇产科学实习教学效果的探讨[J].临床和实验医学杂志，2014，（05）.

[7]杨磊，李福根，王子彤.理论教学和床边教学相结合提高学生在胸外科实习效果[J].继续医学教育，2016，（02）.

[8]于瑞，朱明军，李彬.中医临床思维模式的建立及能力培养[J].中国中医药现代远程教育，2019，（03）.

[9]阴继凯，张莉，赵华栋，杜锡林，鲁建国.当代医患关系状态下医学生临床实践能力培养策略的探讨[J].西北医学教育，2013，（02）.

[10]王毛妮，胥波，高锦飚.医学生临床课程一体化教学的现状分析及对策研究[J].湖南中医杂志，2016，（02）.

[11]王亮.医学床边教学模式改革探索——以南京中医药大学为例[J].产业与科技论坛，2015，（18）.