乙酰半胱氨酸为一种常用的黏液溶解剂，具有较强的溶解黏痰的作用，其分子中含有巯基，能使痰液中糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，从而降低痰液的黏滞性，有利于痰液咳出，故临床中N-乙酰半胱氨酸(NAC)一般作为一种黏痰溶解药使用，在肺部感染的辅助治疗中具有重要作用。Horowitz等[1]研究发现，与单用硝酸甘油相比，合用乙酰半胱氨酸能显著降低急性心肌梗死的发生率，但是症状性低血压的发生率也明显增加。目前由于硝酸甘油不良反应多、作用时间短、耐受性差，在临床上已逐渐被单硝酸异山梨酯所替代，但是单硝酸异山梨酯与N-乙酰半胱氨酸合用对病人的血压是否产生影响，目前相关研究报道不充分。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2016年1月—2019年7月山西白求恩医院冠心病伴肺部感染病人50例，其中男32例，女18例，年龄 60～76(67±2)岁。将50例入选病人随机分为常规组和联合组，每组25例。纳入标准：冠心病合并肺部感染；使用单硝酸异山梨酯治疗冠心病；使用N-乙酰半胱氨酸进行化痰治疗。排除标准：使用血管经张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)降压药物治疗；先使用乙酰半胱氨酸后加用单硝酸异山梨酯治疗的病人；期间调整降压药剂量的病人；合并严重主动脉瓣疾病、重度心力衰竭、严重肾病、青光眼等病人；合并低血压者。

1.2 治疗方法 常规组给予冠心病基础治疗及抗感染治疗，应用单硝酸异山梨酯20 mg ，每天2次；联合组在常规治疗的基础上加用NAC 0.2 g，每天3次。监测两组血压，观察治疗前后平均收缩压、舒张压变化。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较 两组病人年龄、性别、体重、合用药物等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

注：两组各项比较，P>0.05。

2.2 两组不良反应发生情况比较 两组发生不良反应主要有恶心、头晕、头痛、腹部不适，其中常规组不良反应发生率为12.0%，联合组不良反应发生率为16.0%，两组比较差异无有统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较 单位：例(%)

2.3 NAC联合单硝酸异山梨酯对血压的影响 单用单硝酸异山梨酯用药治疗组前后收缩压、舒张压无明显下降(P>0.05)，NAC联合单硝酸异山梨酯治疗后收缩压、舒张压较治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后收缩压、舒张压比较(±s) 单位： mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa。 与同组治疗前比较，①P<0.05。

3 讨 论

硝酸酯类药物在冠心病治疗中已得到广泛应用，关于乙酰半胱氨酸与硝酸酯类药物之间的相互作用，Arstall等[2]通过一项急性心肌梗死病人参与的随机对照试验证实，乙酰半胱氨酸与硝酸甘油联合治疗急性心肌梗死是安全的，乙酰半胱氨酸能有效增强硝酸甘油抗心绞痛的作用，具有抗氧化活性。因单硝酸异山梨酯能够以原形药物进入全身循环中，生物利用度较高，可以降低总外周阻力，增加心、脑、肾等重要脏器的血流量，从而预防或者逆转长期高血压导致的心、脑、肾等靶器官的损害，故目前已取代硝酸甘油作为冠心病长期治疗、预防血管痉挛的首选药物[3]。Mehra等[4]曾经对心功能不全病人进行一个随机交叉对照试验，证实了单硝酸异山梨酯的耐药性是可以通过联合使用NAC而降低的，但未观察单硝酸异山梨酯与NAC联用时对血压的影响。魏国政等[5]在急性冠脉综合征合并高血压病人的研究中发现，单硝酸异山梨酯联合长春西丁治疗，与未联合长春西丁治疗组比较血压有所下降，但无统计学意义，提示长春西丁联合单硝酸异山梨酯并不能引起血压显著降低。另外，国内针对单硝酸异山梨酯联合其他药物治疗的相关研究较少。在本研究中，针对冠心病合并肺部感染的病人，单硝酸异山梨酯联合使用NAC，结果显示两者联用后血压下降明显，具有统计学意义。提示临床工作中，针对单硝酸异山梨酯联合NAC治疗的病人，需监测血压变化，如合并高血压，必要时需调整降压药物或将降压药物减量，如非高血压病人，需警惕低血压风险，保证重要脏器的血液灌注，减少心、脑、肾等脏器缺血性疾病的发生。

有研究表明，病人长期应用单硝酸异山梨酯可增加氧自由基的生成，血管内皮功能将受到损伤[6-7]，Oelze等[8]也曾通过动物研究发现，应用硝酸酯类药物可引起血管内皮功能损伤、氧化应激和内皮素-1的生成，而这种情况也是硝酸酯类药物产生耐药的原因。巯基的消耗也被认为是一种可能的机制，可以通过补充巯基治疗来延缓硝酸盐耐药性的产生。一氧化氮(NO)是近年来的研究热点之一，它在舒张血管、氧化应激、炎症反应等过程中发挥着重要作用，为拮抗高血压状态，蛋白偶联亚硝铁复合物(DNIC)合成会增多，其或许可通过与非血红素铁反应，来提高血中NO水平[9]。另外NO的增多与胰岛素抵抗之间存在关联，二者互相诱导、互为因果[10]。也有研究认为NO的活化取决于巯基[11]，巯基来源于细胞内的半胱氨酸。而NAC为活性巯基(-SH)的载体、还原型谷胱甘肽(GSH)的前体，可以补充长期使用硝酸酯类药物所致的巯基消耗。硝酸盐与含有NAC和蛋氨酸等化合物的巯基增强了这种硝酸盐的相互作用，这在体外、体内都得到了证实。因此，巯基的增加可能导致硝酸酯类药物作用的增强。Anilkumar Mehra等在研究中也证实了联合应用NAC可以降低单硝酸异山梨酯的耐药性。另外Boesgaard等[12]通过对动物和健康受试者进行的对照试验，研究了乙酰半胱氨酸对肾素/血管紧张素系统的影响，试验中静脉给予乙酰半胱氨酸能迅速降低血管紧张素Ⅰ的升压活性，推测巯基可能通过抑制血管紧张素转换酶(ACE)而影响了肾素/血管紧张素系统的功能。在本研究中，NAC联合单硝酸异山梨酯治疗的病人的确出现了明显的血压降低，但是否依赖完整的血管内皮目前尚未得知，为进一步明确是否存在该作用，有待今后选择性筛选受试者，将相关影响基因纳入研究之中。