赵秋雅，邢怡桥，杜 磊，曾思雨

0 引言

翼状胬肉是一种常见的眼部疾病，是结膜下纤维血管组织异常增生的结果[1]，其发病与遗传、环境、感染和免疫等因素有关[2]。该疾病不仅会影响外观，还会引起角膜屈光状态改变导致视觉障碍，另外还有眼球活动受限和刺激症状等[3-4]。其治疗以手术为主，常见手术方式为翼状胬肉切除伴自体角膜缘干细胞结膜移植术和翼状胬肉切除伴羊膜移植术等[5]。富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)是第二代血小板浓缩物，是一种富含白细胞和血小板的纤维蛋白生物材料，PRF是没有任何添加物的离心血液[6]，其中含有许多细胞因子和生长因子[7]。PRF膜可作为机械支持物，为细胞增殖、分化和迁移提供支架，有利于组织再生[8]。目前，PRF已经用于口腔外科、耳鼻喉科、整形外科等学科[9]，因此有理由相信PRF也可以作为一种自体生物材料用于翼状胬肉切除术后的眼表重建。

1 对象和方法

1.1对象本研究为前瞻性研究，收集2018-05/2019-01间就诊的原发性翼状胬肉患者62例62眼。纳入标准：(1)鼻侧原发性翼状胬肉浸润角膜2～5mm大小；(2)明显或反复发作的异物感及刺激感或有明显的视力下降者。排除标准：(1)眼表或眼睑感染；(2)翼状胬肉的既往手术史；(3)患有可能对手术部位愈合有影响的全身疾病；(4)近期使用过抗凝或抗血小板药物。将患者随机分为两组：第1组32例，接受原发性翼状胬肉切除，然后用自体角膜缘干细胞封闭裸露巩膜；第2组30例，接受原发性翼状胬肉切除，然后用PRF移植物闭合裸露巩膜。两组间年龄、性别比较，差异均无统计学意义(t=-1.084,P=0.283；χ2=0.230,P=0.632，表1)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，通过了本院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1 PRF的制备患者进入手术室前，从肘前静脉取血样，将样品收集在没有抗凝剂的5mL塑料试管中，随后立即使用台式离心机(SCILOGEXDMO412)将血液以3000r/min离心10min，如图1所示，纤维蛋白凝块浓缩在离心管底部的红细胞和顶部的无细胞血浆之间，去除无细胞血浆，用镊子将血纤维蛋白凝块与红细胞机械分离，将其转移至定制的PRF膜盒中轻轻压缩排出剩余液体即可得到PRF膜[6]。制备完成立即缝合。

1.2.2手术方法患者术前用抗生素滴眼液滴术眼1d，所有手术均由一名熟练的眼科医生在手术显微镜下操作完成。盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，利多卡因结膜下局部浸润麻醉。自角膜缘后2mm剪开翼状胬肉表面结膜，向内分离至泪阜部，分离翼状胬肉并剪除，用月形刀剥离角膜上残余的翼状胬肉组织，确保角膜上无血管或纤维组织残留。

第1组中取术眼颞上方与暴露巩膜面大小相当的自体角膜缘干细胞移植片，将其转移到裸露的巩膜上，保证移植结膜瓣的角膜缘对着角膜，用10-0的尼龙线间断缝合3～7针，将结膜瓣固定到周围结膜上，取结膜瓣处间断缝合2针，用周围的球结膜遮盖住巩膜。

第2组中，翼状胬肉切除之后，将现场制备的PRF修剪至与裸露巩膜面相应的大小，放置于巩膜上，用10-0的尼龙线间断缝合3～7针将其固定到周围结膜上，确保PRF植片与结膜刚好对合。

记录两组手术的手术时间和术中并发症如过度出血、移植物撕裂、巩膜损伤、移植物丢失等并进行比较。

1.2.3术后处理术毕术眼结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎。术后第1d拆开点药，妥布霉素地塞米松滴眼液和重组人表皮生长因子3次/d，点药2wk，术后1wk拆线。术后1、3、5d，1wk，1、6mo时复查，检查项目包括眼图1PRF的制备A:采集的新鲜全血立即离心，箭头所指中间部分为PRF；B:将PRF用PRF膜盒压制得到PRF膜。

表1 患者基本资料

注：第1组：用自体角膜缘干细胞作为移植物；第2组：用PRF作为移植物覆盖裸露巩膜。

压、裂隙灯检查等。角膜上皮修复，表面光滑透明，无纤维血管生长者视为治愈，否则为复发。

统计学分析:采用SPSS25.0软件进行统计分析。计数资料表示为数字或者百分比，采用卡方检验或Fisher精确检验对两组间进行差异性比较，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验对两组间进行差异性比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图2显示了PRF移植组及自体角膜缘干细胞移植组术前及术后的眼前段照相。两组平均手术时间比较，差异具有统计学意义(t=4.990,P<0.01)。两组均未出现大量出血、移植物撕裂、移植物丢失等并发症。术后结膜充血水肿第1组较第2组明显。术后第1组术后出现肉芽肿0眼，第2组出现肉芽肿1眼，两组间比较差异无统计学意义(P=0.484)。随访6mo，第1组复发1眼，第2组复发1眼，两组间比较差异无统计学意义(P=1.000)。两组术前眼压及术后眼压差异均无统计学意义(t=0.399,P=0.691；t=0.888,P=0.378)。PRF移植组术后PRF膜溶解时间为3.5±0.8d，见表2。

3 讨论

目前，翼状胬肉的治疗以手术为主，虽然有多种手术方式，包括翼状胬肉切除伴自体角膜缘干细胞结膜移植术、翼状胬肉切除联合羊膜移植术、翼状胬肉切除法、巩膜暴露法等，并在术中辅助使用抗代谢药物如丝裂霉素等，但术后翼状胬肉的复发仍然是一个问题[5]。翼状胬肉的复发与翼状胬肉的类型和大小、患者年龄、手术方式、术后炎症反应等有关，自体角膜缘干细胞结膜移植具有更低的复发率(0～15%)[10-11]。自体角膜缘干细胞结膜移植是目前最为广泛应用的手术方式，但其缺点为需要稍长的手术时间，且取自体结膜瓣破坏了结膜正常解剖结构。

PRF是从患者自身的血中制备的纤维蛋白膜，最初由法国Choukroun等开发用于口腔和颌面修复，其中未添加任何抗凝血剂[6]。PRF中含有的血小板可释放促进组织修复、血管生成的炎症和免疫因子，加速伤口愈合，血小板中还含有生物活性蛋白质，这些分泌蛋白与纤维蛋白网或细胞外基质的结合可以产生趋化梯度，有助于干细胞的募集，刺激细胞迁移和分化，促进组织修复[6-8,12]。PRF具有致密的纤维蛋白网络，其中含有白细胞、细胞因子、结构糖蛋白以及生长因子，浓缩在PRF支架中的白细胞在生长因子释放、免疫调节、抗感染及伤口愈合的基质重塑中发挥重要作用[8-9,13]。PRF为结膜和内皮细胞的迁移提供支架，有利于眼表的重建，与其他手术方式相比，有希望为翼状胬肉的手术提供一种新的选择。

图2PRF移植组及自体角膜缘干细胞移植组术前及术后的眼前段照相A～C:PRF移植术前及术后眼前段照相;A:原发性鼻侧翼状胬肉，侵入角膜3mm；B:PRF膜用10-0尼龙线间断与结膜缝合；C:术后1wk拆线后，PRF完全溶解，结膜上皮修复，角膜缘平滑清晰。D～F:自体角膜缘干细胞移植术前及术后眼前段照相;D:原发性鼻侧翼状胬肉，侵入角膜2mm；E:自体角膜缘干细胞移植片用10-0尼龙线间断与结膜缝合；F:术后1wk拆线后，移植片与结膜吻合良好，结膜上皮修复，角结膜缘未完全愈合，欠平滑清晰。

表2 两组主要观察结果

注：第1组：用自体角膜缘干细胞作为移植物；第2组：用PRF作为移植物覆盖裸露巩膜。

本研究比较了翼状胬肉切除术伴PRF移植与自体角膜缘干细胞结膜移植的疗效、安全性。结果表明翼状胬肉切除术后PRF移植与自体角膜缘干细胞结膜移植术后并发症和复发率没有明显差异，而PRF移植比自体角膜缘干细胞结膜移植平均手术时间更短，术后炎症反应更轻，但是PRF膜于术后3d左右开始溶解，部分患者诉结膜囊分泌物增多，有不适感。

翼状胬肉切除术伴自体角膜缘干细胞结膜移植在术中取自体结膜需要额外的手术步骤及时间，而PRF膜在术前制备，制备简单，制备完成术中可以直接缝合，节省了手术时间。此外，另外取结膜瓣对结膜组织的破坏及手术时间的增加可能会导致更明显的术后炎症。而PRF中含有血小板和白细胞，可以分泌多种细胞因子，具有显著的炎症和免疫调节作用[7]。这也可能是PRF术后炎症更轻的原因之一。手术时间的缩短和术后炎症的减轻让患者有更舒适的体验。且术后炎症反应被认为翼状胬肉复发的因素之一，这个观念为PRF的使用降低术后复发率提供了理论支持。

PRF相比于自体结膜移植，不需要另外取结膜瓣，有助于保持结膜的正常解剖。在巨大胬肉中，取自体结膜瓣的位置，难以用周围结膜完全覆盖，可能出现术后巩膜暴露及肉芽肿增生，而PRF有效解决了这个问题，并且我们可以视需要制备相应大小的PRF膜，更加方便易行。

有研究表明翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞结膜移植比联合羊膜移植术后复发率低且并发症少[14]，而本研究中PRF移植与自体角膜缘干细胞结膜移植术后疗效相似，有理由相信PRF移植比羊膜移植更具有优势。且PRF作为一种自体生物材料，理论上比起同种异体结膜移植或者羊膜移植也更加安全。因为PRF取自自体血液，术后理论上不会出现排斥反应，且可以避免一些病原体，如乙型肝炎病毒、人体免疫缺陷病毒等的传染风险。且PRF采用自体血制备，采集方便，制备简单。但是PRF是适合微生物生长的培养基，存在感染的风险，需要严格无菌操作，现场制备立即缝合，不能长期保存。

本研究中，PRF仅与自体结膜移植一种方法对比，相比于其他手术方式的优劣势仍有待研究。且本研究的病例均为原发性翼状胬肉，暂未对复发性翼状胬肉行相关研究。另外，术后随访时间较短，需要更长时间的随访及效果观察。

总而言之，这项初步研究结果显示翼状胬肉手术中的PRF移植是一种新颖简单、易于应用，且复发率和并发症发生率低的方法。但仍需要进一步的前瞻性长期随访研究来比较PRF移植与其他翼状胬肉手术方式，以了解PRF移植应用于翼状胬肉切除术的优势。