谢培培，齐绍文，尚亚南，胡长娥

0 引言

黄斑裂孔(macular hole，MH)是指黄斑区视网膜神经上皮层发生局限性全层缺损，以特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)居多，约占MH发病率的83%[1]。其起病隐匿，且病情进展缓慢，患者常因视物模糊、视物变形、眼前黑影遮挡就诊，此时视力已严重受损。随着对该病发病机制的不断研究，多认为该病是玻璃体黄斑界面异常疾病，因此，玻璃体视网膜手术是治疗该病的主流方式，取得了较好的临床疗效。对于IMH的手术治疗，本研究采用玻璃体切割(pars plana vitrectomy，PPV)联合无染色剂下视网膜内界膜剥离(interal limiting membrane peeling，ILMP)、笛针吸引、空气填充术治疗IMH，并与单纯ILMP术式进行对比，现报告如下。

表1 两组患者手术前后BCVA情况

注：A组：行PPV联合无染色剂下ILMP、空气填充术；B组：行PPV联合无染色剂下ILMP、笛针吸引、空气填充术。

1 对象和方法

1.1对象回顾性非随机对照研究。选取2018-01/2019-01在我院确诊的IMH患者76例76眼，根据手术方式进行分组，A组行PPV联合无染色剂下ILMP、空气填充术，B组行PPV联合无染色剂下ILMP、笛针吸引、空气填充术。A组患者38例38眼，其中男10例，女28例；年龄50～71(平均61.05±5.82)岁；病程3～24(平均9.82±4.77)mo；裂孔最小平均直径430.66±101.59μm。B组患者38例38眼，其中男7例，女31例；年龄48～72(平均59.63±6.34)岁；病程1～19(平均10.50±3.82)mo；裂孔最小平均直径432.32±98.14μm。纳入标准：(1)经视力、眼压、光学相干光断层扫描(optical coherence tomograohy，OCT)、眼底彩照等检查符合IMH诊断；(2)术前OCT显示最小裂孔直径≥300μm；(3)术前最佳矫正视力(BCVA)≥0.7(LogMAR)；(4)年龄40～75岁。排除标准：(1)合并视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等其他视网膜疾病；(2)眼外伤、高度近视导致的黄斑裂孔患者；(3)术后无法保持俯卧位体位者。两组患者性别、年龄、病程、裂孔最小直径等基线资料比较均无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经伦理委员会审批通过，所有患者均对手术知情同意并签署手术知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者手术均由同一位经验丰富的医生完成。术眼行利多卡因与布比卡因1∶1神经阻滞麻醉。经睫状体平坦部进行三通道23G玻璃体切割术，充分切除玻璃体。无染色剂下剥离视网膜内界膜，内界膜剥离范围为黄斑区血管弓内2～3视乳头直径(papilla diameter，PD)，A组患者内界膜剥离后进行气-液交换，B组患者内界膜彻底剥离，进行气-液交换时笛针吸引黄斑裂孔使其闭合。两组均采用8-0可吸收缝线缝合巩膜及结膜切口。术后患者均采用俯卧位休息7d。

1.2.2观察指标(1)BCVA：分别于术前、术后7、14d，1、3、6mo由同一名经验丰富的验光师采用国际视力表检测BCVA，检测3次，取平均值，结果转换为最小分辨角对数视力(logarithm of minimal of resolution，LogMAR)进行统计分析。视力评价标准：术后BCVA较术前提高≥2行视为提高；术后BCVA较术前变化在2行内视为稳定；术后BCVA较术前下降≥2行视为无效。(2)黄斑裂孔闭合情况：分别于术后7、14d，1、3、6mo随访时进行黄斑区OCT检查，观察黄斑裂孔闭合情况，若黄斑区视网膜神经上皮层缺损处有组织交联则视为裂孔闭合。(3)并发症：术后随访6mo以上，观察并记录高眼压、玻璃体积血、眼内感染等并发症发生情况。

2 结果

2.1术后BCVA改善情况术后6mo，A组患者BCVA提高29眼，稳定9眼，B组患者BCVA提高36眼，稳定2眼，两组患者BCVA提高率(76%vs95%)差异有统计学意义(P=0.047)。手术前后，两组患者BCVA差异有统计学意义(F时间=58.518，P时间<0.01；F组间=5.865，P组间=0.018；F交叉=15.320，P交叉<0.01)，见表1。两组患者术后7、14d，1、3、6mo BCVA均较术前改善，且随着时间的推移，两组患者BCVA逐渐改善，术后各时间点测得BCVA两两比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。术前，两组患者BCVA差异无统计学意义(P>0.05)；术后7、14d，1、3、6mo，B组患者BCVA优于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2术后黄斑裂孔闭合情况术后6mo，A组患者黄斑裂孔闭合32眼(84%)，B组患者黄斑裂孔闭合38眼(100%)，B组患者黄斑裂孔闭合率显著高于A组，差异有统计学意义(P=0.025)。

2.3术后并发症情况术后随访期间，两组患者均未发生高眼压、玻璃体积血、眼内感染、爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症。

3 讨论

目前，IMH的发病机制尚不明确。1999年，Gass[2]认为Müller细胞移行至内界膜后在黄斑中心凹表面形成切线方向的牵拉，从而导致黄斑中心凹的断裂。Zhang等[3]发现长期固定附着在黄斑区的玻璃体发生后脱离后就会牵拉黄斑部引起裂孔，这一发现也验证了Gass的推测。另有研究报道称激素水平、脉络膜血流状态改变等与IMH的发生相关[4]。对于IMH的治疗，自从1991年Kelly等[5]率先报道了玻璃体切割术联合眼内注气治疗MH可取得良好的效果，玻璃体切割术就成为治疗MH的主流手术。随着人们对其发病机制的不断研究，发现Müller细胞、肌成细胞及星形神经胶质细胞等细胞成分可在视网膜内界膜(inner limiting membrane，ILM)上增殖牵拉导致黄斑裂孔继续扩大[6]；1997年，Eckardt首次提出玻璃体切割联合ILM剥除可使IMH的闭合率由58%显著提高至90%。但临床实践发现，ILM单纯剥除对于小的MH治疗效果较好，但对于巨大MH则效果欠佳。由于检查设备的不断精细化，人们发现MH术后视觉功能的恢复与椭圆体带及视网膜外界膜等视网膜外层结构关系密切[7]。手术本身可诱导胶质细胞增生，ILM又为胶质细胞提供临时支架，促进其增生，从而进一步促进光感受器细胞向黄斑中心处移位，促进裂孔的愈合。因此，有学者采用ILM填塞或移植弥补裂孔处的椭圆体带，以期提高术后视力，但ILM的填塞会损伤视网膜外层结构。Varano等[8]发现视网膜神经节细胞(retinal ganglion cell，RGC)是视网膜在缺血及炎症时最易受损的神经元；有研究发现ILM填塞使黄斑区视网膜鼻侧、颞侧的视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)、视网膜神经节细胞层(ganglion cell layer，GCL)、内丛状层(inner plexiform layer，IPL)厚度明显变薄，影响内层视网膜，进而损伤视功能[9]。上述两项研究结论基本一致。Michalewska等[10]在2010年提出，玻璃体切割联合内界膜瓣反转覆盖术治疗较大MH(裂孔最小直径>500μm)可提高大裂孔闭合率，此后该术式得到了推广应用[11]。也有学者在此基础上术中将游离的ILM平铺覆盖在黄斑裂孔处来促进黄斑裂孔愈合，观察发现平铺覆盖可不同程度弥补椭圆体带的缺损，且视网膜外层结构恢复快于单纯剥除术，但ILM平铺覆盖术耗时较长，手术难度大，其临床效果还需更长的随访时间及多中心大样本研究进行论证[12]。

在以往研究的基础上，笔者结合多年的临床经验与观察发现，笛针吸引在IMH的治疗中有不容忽视的作用。本研究B组患者采用ILMP后，使用笛针吸引裂孔区视网膜，使离断的神经上皮层组织得以对接，分析考虑其可促进椭圆体区的修复。另外，笛针吸引清除了裂孔区积存的液体，手术创伤也可诱导胶质细胞增生，为光感受器细胞的移行提供合适的环境，进一步促进了裂孔处的愈合。术后观察发现，B组患者视网膜外层结构恢复快于A组行单纯ILMP的患者，考虑可能与自身视网膜神经上皮层结构更易生长恢复相关。同时，术中未使用染色剂，避免了染色剂对视网膜组织或细胞的毒性作用。

本研究中纳入的76例患者包括男性17例，女性59例，年龄48～72岁，符合该病好发于中老年女性的流行病学特点。研究结果显示，A组患者中有6眼术后黄斑裂孔未闭合，主要为裂孔直径较大的患者(最小直径>400μm)，视力提高29眼，稳定9眼；B组患者黄斑裂孔均达到闭合标准(闭合率100%)，36眼术后视力提高，2眼稳定；两组患者术后视力均未出现明显下降，可见手术的安全性良好。另外，术后7、14d，1、3、6mo B组BCVA均明显优于A组；随访期间，两组患者视力逐渐改善，黄斑裂孔未见重新开裂，也无严重的并发症发生。值得注意的是，手术操作中使用笛针吸引时需动作轻柔，把握良好的操作时机。本研究中B组患者裂孔最大直径为732μm，对于更大的裂孔是否仍然适用该手术方式，仍需进一步研究。

综上所述，玻璃体切割联合无染色剂下ILMP、笛针吸引、空气填充可有效促进黄斑裂孔闭合，改善BCVA，术后效果稳定，临床疗效确切，为治疗IMH提供了新的术式。但本研究中纳入患者的裂孔大小未进行分级，有待进行更细化的研究以探究该术式的适应范围。此外，笛针吸引是否对黄斑区神经纤维层功能有所影响，对黄斑区解剖结构是否有损，也需更深入的研究。在今后的研究中，我们将进一步扩大研究范围，延长随访时间，增加样本量，深入探究该术式的临床疗效，为临床推广应用提供充足的依据。

1胡呵呵,解正高.特发性黄斑裂孔手术方式进展.临床眼科杂志 2018;26(6):564-568