潘 昕，白 峰，骆立夫，张大光

0 引言

全视网膜激光光凝(PRP)是治疗并控制糖尿病视网膜病变(DR)进展的常用方法[1]。但PRP除了治疗作用外，还可使眼局部组织温度升高，从而导致局部组织的热变性，破坏血-视网膜屏障，引起黄斑水肿[2]；损伤视网膜神经节细胞轴突，导致视盘周围神经纤维持续减少，而致因光凝损伤引起视力下降、视野缺损等并发症[3]。芪明颗粒是中药复方制剂，能改善视网膜微循环功能，降低血管通透性，减少微血管渗漏，促进黄斑水肿的吸收[4]。我们对一组糖尿病视网膜病变Ⅲ期的患者在接受PRP治疗的同时应用芪明颗粒口服，观察联合治疗的临床疗效，为DR的中西医结合治疗提供理论依据。

1 对象和方法

1.1对象选取2017-12/2018-06在我院眼科确诊的DRⅢ期伴有黄斑水肿的患者56例112眼。随机分为两组：试验组(芪明颗粒联合眼底激光治疗)28例56眼中，男13例26眼，女15例30眼；年龄36～65(平均55.98±6.44)岁；对照组(眼底激光治疗)28例56眼中，男15例30眼，女13例26眼；年龄35～64(平均55.77±6.65)岁。两组患者性别构成比、平均年龄、平均病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05,表1)；患眼平均最佳矫正视力(BCVA)、平均视野缺损(MD)和黄斑中心厚度(CMT)比较，差异均无统计学意义(P>0.05,表2)。所有患者均签署知情同意书，研究方案获得医学伦理委员会批准。

1.1.1纳入标准(1)经荧光素眼底血管造影(FFA)及眼底广角照相检查确诊为DRⅢ期[5]；以距离黄斑中心凹500μm内视网膜增厚或出现硬性渗出诊断为黄斑水肿，CMT≥250μm[6]；(2)首次行 PRP治疗；(3)血压60～80/90～130mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(4)肾功能尿素和肌酐正常。

1.1.2排除标准(1)既往有其他眼部疾病史者；(2)严重肝肾疾病者；(3)随访失访者；(4)血糖控制不佳者。

1.2方法

1.2.1治疗方法采用眼底激光机进行PRP治疗。复方托吡卡胺充分散瞳后，4g/L盐酸奥布卡因滴眼行表面麻醉。光凝范围为视盘上、下、鼻侧各2DD以及颞侧上下血管弓外的视网膜区域。激光参数：靠近后极部光斑直径为200μm，周边部光斑直径为300～500μm，曝光时间0.15～0.2s，；功率100～500mW；3级光斑即中心稍浓，外围两环形成灰晕的光凝斑[7]；光斑间距约1个光斑直径。每次光凝1个象限，光斑数量400个，间隔1wk，4次完成，每只眼平均1600个光斑。3mo复查眼底荧光血管造影，酌情补充光凝治疗。试验组患眼激光光凝治疗基础上予芪明颗粒(4.5g/袋)，温水冲服，1袋/次，3次/d,连续服药6mo。治疗后1、3、6mo采用治疗前相同的设备和方法进行相关检查，对比观察两组患眼治疗前后BVCA、MD值、CMT值的变化。

1.2.2观察指标观察两组治疗前后BCVA、MD、CMT的改变，观察时间为6mo。采用标准对数视力表行BCVA检查，检测结果转换为最小分辨角对数(LogMAR)记录法；采用optos® 200TX行广角FFA检查；采用Humphrey Field Analyzer3视野分析仪行中心30°视野检查，固视丢失率<20%，假阴性及假阳性率均<30%；采用SD-OCT测量CMT。

表1 两组患者一般资料的比较

注：试验组：芪明颗粒联合眼底激光治疗；对照组：单纯眼底激光治疗。

表2 两组患眼治疗前平均BCVA、MD、CMT值比较

注：试验组：芪明颗粒联合眼底激光治疗；对照组：单纯眼底激光治疗。

2 结果

2.1治疗前后两组患者BCVA的比较两组患者治疗前后不同时间BCVA比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组组内患者治疗后BCVA均较治疗前改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前BCVA差异无统计学意义(t=0.81，P=0.419),治疗后两组BCVA逐渐改善,试验组患者治疗1、3mo BCVA均显著优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗后6mo试验组BCVA较对照组无明显差异，差异无统计学意义(P=0.360)，见表3。

2.2治疗前后两组患者MD的比较两组患者治疗前后不同时间MD比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组组内患者治疗后MD与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后1mo MD较治疗前降低，治疗后3、6mo MD较治疗前改善。治疗前试验组的MD和对照组相近,组间差异无统计学意义(P>0.05);治疗后试验组1、3mo MD均显著高于对照组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后6mo试验组MD与对照组相近，组间差异无统计学意义(P=0.573)，见表4。

2.3治疗前后两组患者CMT比较两组患者治疗前后不同时间CMT比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组组内患者治疗后CMT与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗前试验组的CMT和对照组相近,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后试验组1、3mo CMT均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗后6mo试验组CMT与对照组相近，差异无统计学意义(P=0.701)，见表5。

3 讨论

本研究结果显示，治疗后1、3mo，试验组患眼平均BCVA、MD值、CMT值均明显好于单纯激光光凝治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后6mo，差异均无统计学意义(P>0.05)。提示芪明颗粒短期内可减轻激光光凝对视网膜功能损害程度，促使激光损伤的快速修复。但治疗后6mo疗效不佳。可能是由于糖尿病对微循环的持续损害，导致芪明颗粒治疗的远期疗效逐渐消失。治疗后1mo，两组患者患眼平均MD较治疗前降低，可能是因为接受PRP治疗后，导致短期内视野的敏感度下降[8]。

表3 两组患眼治疗前后不同时间平均BCVA比较

注：试验组：芪明颗粒联合眼底激光治疗；对照组：单纯眼底激光治疗。

表4 两组患眼治疗前后不同时间平均MD比较

注：试验组：芪明颗粒联合眼底激光治疗；对照组：单纯眼底激光治疗。

表5 两组患眼治疗前后不同时间平均CMT比较

注：试验组：芪明颗粒联合眼底激光治疗；对照组：单纯眼底激光治疗。

芪明颗粒主要成分为黄芪、葛根、地黄、枸杞子、决明子、茺蔚子、蒲黄、水蛭组成，主要功效为滋养肝肾、益气生津、通络明目[9]。动物实验证实芪明颗粒能够降低大鼠血糖水平，减轻大鼠视网膜血管病变程度，降低视网膜毛细血管基底膜厚度[10]。此外，芪明颗粒通过抑制DR大鼠炎性反应与氧化应激反应，进而抑制视网膜新生血管生成，且药理作用呈量效关系[11-12]。临床试验也证实芪明颗粒联合PRP有助于提高DR患者临床疗效，可能与降低血清炎性因子表达、抑制新生血管形成等因素有关[13]。另外,有报道芪明颗粒联合PRP治疗的治疗组有效率明显高于单纯视网膜激光治疗的对照组，与本研究结果一致[14]。

综上所述，PRP联合芪明颗粒治疗糖尿病视网膜病变，能够发挥相互协同的作用，减轻黄斑水肿等并发症，改善视功能，提高治疗效果。而芪明颗粒联合PRP治疗可能的作用机制，需要后续研究进一步完善。