王阜蕾，朱海峰

0 引言

翼状胬肉是临床常见的眼表疾病，患病率约1.45%～30.8%，我国的总患病率为9.9%，纬度位于20°～30°的地区如海南、广西、云南等省的患病率更高[1]。翼状胬肉在角膜表面浸润生长,不仅影响患眼外观，还会牵拉引起角膜散光，导致视力下降。手术是其唯一有效的治疗手段。目前认为，翼状胬肉切除联合带角膜缘干细胞的自体结膜移植术复发率最低，为主流手术[1]。但术后因手术的机械性损伤和结膜缝线的刺激，患者常表现出非常明显的疼痛和不适[2]，严重影响其生活质量。角膜绷带镜具有良好的透气性和配戴舒适度，可有效覆盖角膜创面，在眼表损伤修复和保护方面已取得确切的临床疗效[3]。玻璃酸钠可以促进角膜上皮伸展和细胞增生，加速翼状胬肉术后角膜的上皮修复[4]。本研究采用随机双盲对照试验的方法，将3g/L玻璃酸钠与角膜绷带镜联合应用于翼状胬肉切除术后早期，评价其治疗效果，报告如下。

1 对象和方法

1.1对象收集2017-03/2018-03于我院住院行手术治疗的单眼原发性鼻侧翼状胬肉患者90例90眼，在取得患者知情同意后以抽签法随机分为A、B、C三组。其中A组30例30眼，男18例，女12例，平均年龄60.47±7.58岁；B组30例30眼，男14例，女16例，平均年龄61.66±8.23岁；C组30例30眼，男、女各15例，平均年龄56.80±8.51岁。三组患者性别(χ2=1.16，P=0.56)、年龄(F=2.65，P=0.06)组间比较,差异均无统计学意义，具有可比性。本研究遵循医学伦理学原则,经医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：(1)单眼初发性鼻侧翼状胬肉；(2)年龄50～70岁；(3)胬肉头部侵入角膜缘内3～4mm；(4)愿意配合研究方案并签署知情同意书。排除标准：(1)复发性翼状胬肉；(2)胬肉头部侵入角膜缘距离大于4mm或小于3mm；(3)既往眼部外伤、手术史或角膜接触镜配戴史；(4)合并眼部其他病变，如中重度干眼、眼睑闭合不全、结膜炎、泪囊炎、青光眼、圆锥角膜、高度近视等；(5)合并高血压、糖尿病、精神或睡眠障碍等全身疾病。

1.2方法

1.2.1手术及干预方法手术由同一位经验丰富的医师完成，手术方式均为翼状胬肉切除+上方带角膜缘干细胞的自体结膜移植术。三组术前均以5g/L左氧氟沙星滴眼液4次/d点眼，共2d。A组术毕配戴角膜绷带镜,术后1d予3g/L玻璃酸钠滴眼液+5g/L左氧氟沙星滴眼液各4次/d点眼，术后2wk取下角膜绷带镜；B组：术毕配戴角膜绷带镜,术后1d予1g/L玻璃酸钠滴眼液+5g/L左氧氟沙星滴眼液各4次/d点眼，术后2wk取下角膜绷带镜；C组：术后1d予3g/L玻璃酸钠滴眼液+5g/L左氧氟沙星滴眼液各4次/d点眼，包盖术眼1wk。3组均于术后1wk加用1g/L氟米龙滴眼液4次/d点眼，术后2wk拆除结膜缝线，术后1mo停药。

1.2.2观察指标(1)患者术前于手术显微镜下拍摄前节照，术毕行角膜荧光素钠染色后在相同放大倍数下再次拍摄前节照。所得照片使用Image J图像分析软件测量术前胬肉长度、术后角膜上皮缺损面积及结膜植片大小。(2)术后刺激症状评估：分别于术后6、12、24、72h询问患者症状，从眼痛、畏光、流泪、异物感4个方面进行评价，4项相加总分即为刺激症状评分。具体评价标准参照赵家良等[5]制定眼部症状评分量表。眼痛评分：0分，无眼痛；1分，空闲时眼痛或间断眼痛；2分，有明显眼痛，尚可忍受；3分，眼痛难以忍受，对正常生活有一定影响；4分，持续眼痛，不能忍受，影响正常生活。畏光评分：0分，无畏光；1分，主要太阳下不适；2分，室内光线或阳光下不适，戴太阳镜或调暗灯光缓解；3分，室内光线下明显不适，戴太阳镜或调暗灯光无法缓解；4分：眼部剧痛，需要遮盖眼部才能缓解。流泪评分：0分，无流泪；1分，结膜囊内泪液涨满；2分，偶有眼泪溢出睑缘；3分，眼泪经常溢出睑缘；4分：眼泪持续溢出睑缘，伴有鼻涕。异物感评分：0分，无异物感；1分，似有粉尘或灰沙进入眼部；2分，似有灰沙或尘土进入眼内，中度流泪或眨眼；3分，似有热煤渣进入眼部，流泪明显；4分，异物感明显，持续流泪或眼睑痉挛。(3)角膜上皮愈合时间和结膜植片水肿消退时间：分别于术后1～7d利用前节OCT观察角膜上皮修复及结膜植片水肿情况，记录角膜上皮愈合时间和结膜植片水肿消退时间。

2 结果

三组患者术前翼状胬肉长度、术毕角膜上皮缺损面积和结膜植片面积比较，差异均无统计学意义(表1)。所有患者手术均顺利完成，术中无角膜穿孔、肌肉损伤等并发症，术后结膜植片对合良好，情况稳定，前节OCT表现见图1。所有患者均于术后1wk出院，随访期内，未出现感染、植片愈合不良、镜片移位、镜片丢失等不良情况。三组患者术后刺激症状评分组间总体比较，差异具有统计学意义(F组间=9.266，P组间=0.001)，且随时间变化差异具有统计学意义(F时间=4.386，P时间=0.026)，时间和分组之间存在交互作用(F组间×时间=5.590，P组间×时间=0.021)；角膜上皮愈合和结膜植片水肿消退时间组间总体比较差异均具有统计学意义(F=4.069，P=0.032；F=6.091，P=0.014)。

2.1绷带镜组与包盖组患者术后情况比较A组与C组患者围手术期用药一致，不同之处在于A组术后配戴角膜绷带镜，而C组术后采用加压包盖治疗，故两组比较用来评估角膜绷带镜应用于翼状胬肉术后的治疗效果。结果显示：术后眼表刺激症状评分角膜绷带镜组各观察时间点均低于包盖组，绷带镜组80%患者(24/30)术后6h刺激症状较轻，在耐受范围之内，约93%患者(28/30)术后72h刺激症状消失；而包盖组只有30%患者(9/30)术后72h刺激症状消失。绷带镜组术后角膜上皮愈合时间为1～3(平均2.08±0.78)d；结膜植片水肿消退时间为3～5(平均4.62±1.17)d。包盖组上皮愈合时间为3～6(平均5.13±2.34)d，结膜植片水肿消退时间为5～7(平均6.42±1.51)d。两组角膜上皮愈合时间、结膜植片水肿消退时间比较，差异均具有统计学意义(P<0.01)，见表2。

图1三组患者术后前节OCT图像A:角膜上皮愈合，结膜植片水肿(白色箭头所示)；B:角膜上皮愈合，结膜植片水肿消退；C：角膜上皮小片状缺损(红色箭头所示)，结膜植片水肿(白色箭头所示)；D：角膜上皮愈合，结膜植片水肿消退；E：角膜上皮大片状缺损(两个红色箭头中间区域)，结膜植片水肿(白色箭头所示)；F：角膜上皮基本愈合，结膜植片水肿(白色箭头所示)。

表1 三组患者术前及手术情况比较

注：A组：角膜绷带镜+3g/L玻璃酸钠治疗；B组：角膜绷带镜+1g/L玻璃酸钠治疗；C组：3g/L玻璃酸钠+包盖治疗。

表2 绷带镜组与包盖组术后情况比较

注：A组：角膜绷带镜+3g/L玻璃酸钠治疗；C组：3g/L玻璃酸钠+包盖治疗。

表3 玻璃酸钠不同浓度治疗组术后情况比较

注：A组：角膜绷带镜+3g/L玻璃酸钠治疗；B组：角膜绷带镜+1g/L玻璃酸钠治疗。

2.2玻璃酸钠不同浓度治疗组术后情况比较A组与B组均配戴角膜绷带镜，不同之处在于A组术后给予3g/L玻璃酸钠滴眼液点眼，而B组术后给予1g/L玻璃酸钠滴眼液点眼，故两组比较用来评估不同浓度玻璃酸钠应用于翼状胬肉术后的治疗效果。结果显示：两组术后各时间点患者刺激症状以及结膜水肿消退时间比较差异均无统计学意义；但A组角膜上皮愈合时间较B组明显缩短，差异有统计学意义(P=0.018)，见表3。

3 讨论

翼状胬肉手术一般采用结膜下浸润麻醉，由于局部麻醉持续时间短，加之手术的机械性损伤、创面角膜神经的暴露和术后炎性因子的刺激，患者不可避免地会出现不同程度的刺激症状[6]；创面较大的患者，甚至需要口服止痛药物来缓解术后症状[2]。因此，如何使角膜创面快速上皮化、减少感觉神经的暴露对缓解患者术后不适、提高手术满意度，具有重要的意义。本研究中，绷带镜组角膜上皮平均愈合时间(2.08±0.78d)较包盖组(5.13±2.34d)明显缩短；术后早期刺激症状也较包盖组明显减轻，在患者可耐受范围之内，约93%患者术后72h内刺激症状即消失，刺激症状持续时间也较包盖组明显缩短。这与国内外相关研究结果一致[7-9]。可能的机制包括：(1)绷带镜通过机械屏障作用，保护角膜创面暴露的末梢神经不受眼睑运动的磨擦和干扰，直接减轻刺激症状；(2)绷带镜与角膜创面之间通过泪液填充形成相对密度的空间，为上皮新生提供稳定的微环境；(3)绷带镜还可以作为支架引导上皮细胞向创面移行，加快角膜损伤的修复。

但是，角膜绷带镜可能增加术后感染的风险，且戴镜后不便于对角膜上皮修复情况的观察，因此并未推广应用。近期，Chen等[10]利用前节OCT观察翼状胬肉术后角膜绷带镜配戴者的角膜上皮愈合情况，认为前节OCT连续扫描显示的角膜上皮动态愈合过程，与荧光素钠染色结果高度一致。因此，本研究也选择前节OCT对患者术后情况进行观察。结果显示，前节OCT能够方便快捷地显示术后角膜的超微形态学特征，可以用于评价翼状胬肉术后角膜上皮的愈合情况。同时我们还发现，前节OCT可以清晰显示结膜植片的水肿程度和切口对合情况，从而精确评估结膜植片的愈合情况。本研究中，绷带镜组结膜植片水肿消退时间为4.62±1.17d，较包盖组(6.42±1.51d)明显缩短。可见，与传统术后包盖相比，配戴角膜绷带镜可明显减轻术后反应，缩短恢复时间。考虑可能是由于绷带镜镜片较大，配戴后可覆盖于部分结膜植片表面，通过直接压迫作用，预防和减轻局部组织水肿，促进植片愈合。

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翼状胬肉术后使用人工泪液不但可以润滑眼表，促进泪膜修复；而且可以稀释可溶性炎症介质，减轻患者的不适症状[11]。玻璃酸钠是临床常用的人工泪液，是由N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸钠交替组成的一种黏多糖物质,具有高度的粘滞性、良好的生物相容性和非牛顿流体特性[12]，其分子上带有大量的负电荷，能够吸附水分，从而润滑眼表、延缓泪液的蒸发；同时，玻璃酸钠的分子结构和性质与泪液中的黏蛋白相似，可以与角膜上皮特异的结合位点结合,从而锚定于角膜上皮细胞，起到稳定泪膜的作用[13-14]。此外，玻璃酸钠分子中还含大量羟基和羧基,可以与纤维连接蛋白紧密结合,促进角膜上皮细胞的连接和伸展，加速角膜上皮的修复，并且这一作用呈浓度依赖性，高浓度的玻璃酸钠能够更快地促进角膜上皮的修复[15]。同时，玻璃酸钠的粘滞性也与浓度成正比。低浓度的玻璃酸钠分子以单体存在，分子间不发生缠绕，因而粘滞度相对较低；而高浓度的玻璃酸钠分子间相互缠绕，粘滞度较高[16]。由此推测，在相同的点药频率下，3g/L玻璃酸钠滴眼液在眼表停留时间更长，具有更好的治疗效果。但是以往的研究往往单独选择一种浓度的玻璃酸钠滴眼液应用于翼状胬肉切除术后[4,17]，并未对不同浓度玻璃酸钠的治疗效果进行对比分析，导致临床应用混乱。本研究经过对比发现，3g/L玻璃酸钠组角膜上皮愈合时间(2.08±0.78d)较1g/L玻璃酸钠组(3.15±1.21d)明显缩短，说明在翼状胬肉术后早期，应用高浓度的玻璃酸钠可以更有效地促进角膜上皮修复，缩短愈合时间。此外，角膜绷带镜对人工泪液具有良好的通透性，滴眼液吸附在镜片上能进一步延长药物的作用时间，起到药物缓释的作用。这也可能是本研究中3g/L玻璃酸钠与角膜绷带镜联合应用时角膜上皮愈合时间缩短的重要原因。由于时间和经费有限，本研究未对角膜绷带镜的药物缓释作用进行观察，有待日后进一步的研究。

综上所述，本研究通过对比观察，证实3g/L玻璃酸钠联合角膜绷带镜在翼状胬肉切除术后早期应用具有确切的临床疗效。一方面，绷带镜通过机械支撑与保护作用，为上皮重建创造稳定的微环境；另一方面，玻璃酸钠通过与纤维连接蛋白结合，促进上皮细胞的连接和伸展，加速角膜上皮的愈合。二者同时应用具有协同作用，可以有效缩短角膜上皮愈合时间，术后早期缓解刺激症状。

作者声明：本研究与所涉及药品生产商及销售商无任何利益关系。