（广州市公安局荔湾区分局刑事警察大队，广东 广州 510140）

1 案例

1.1 案情

某年10月，有人报警称在某出租屋中有一名男子赵某（28 岁）死亡。据房东陈述，死者老板有两天联系不到死者，委托房东前去查看，房东到达时发现房门反锁，通过破门进入现场后，发现死者位于出租屋的厨房过道。

1.2 现场情况

现场位于一出租屋内，结构为一室一厅一厨一卫，入口大门门锁被破坏（由房东破门进入时所造成），客厅、卧室内未见血迹及可疑痕迹，尸体位于厨房的过道，斜靠于墙壁呈半直立状态，左前胸、腹部紧贴墙壁，双下肢伸直至灶台下方，头部极度后仰，嘴部露齿张开。厨房煤气灶上有一空的不锈钢盆，灶旁有一瓶剩余1/3水量的怡宝矿泉水瓶，厨房水槽对应过道有一张高度40cm的折叠凳子。

1.3 法医学检验

1.3.1 尸表检验

死者穿一条红色四角内裤和一双蓝色拖鞋。尸斑呈暗紫红色，主要位于双上肢下段及腹部以下，重压不褪色。尸僵已经缓解。尸体轻度腐败，面部、胸部、腹部及背部见尸绿形成，胸腹部和双下肢见片状表皮腐败气泡溃破、剥脱，双上肢见腐败静脉网形成。口唇张开，露出牙齿，下颌内收，外鼻、唇粘膜未见损伤。颈项部、胸部、腹部、背臀部未检见损伤，双手指甲发绀，呈痉挛状态，双足内翻、趾屈。

1.3.2 解剖检验

头部未检见损伤，颅内无出血。颈部皮下组织未见出血，颈部肌肉和甲状腺无出血，舌骨和甲状软骨无骨折。喉头、喉室无淤血水肿，扁桃体无肿大。胸壁未见损伤，胸骨和肋骨无骨折，胸膜未见破裂，双肺无粘连，气管、支气管通畅，未见损伤。双肺表面可见气肿，肺淤血。腹壁未见损伤，腹腔内无积液，大网膜完整，腹腔脏器均在原位，未见损伤。食道未见损伤，内无异物残留。胃内见固体和液体混合内容物，固体内容物100g，为直径2cm 左右的类圆形物体，液体内容物110mL，呈红褐色浑浊状，胃粘膜未见损伤。十二指肠空虚，小肠、大肠未见损伤。肾脏淤血，皮髓质分界不清。

1.3.3 毒化检验

送检死者的肝脏、尿液、胸腔积液、胃内容中均检出马钱子碱、士的宁成分；胸腔积液中马钱子碱的浓度为0.82μg/mL，士的宁的浓度为6.07μg/mL。送检现场厨房煤气灶上不锈钢盆冲洗液中检出马钱子碱、士的宁成分。

2 讨论

2.1 马钱子及中毒机理

马钱子又称番木鳖，是一种有毒性中药，毒性大，主要有毒成分为番木鳖碱（士的宁）、马钱子碱，药典规定安全用量为0.3～0.6g，其含量占马钱子重量的0.9%～1.9%。士的宁的口服致死量为0.075～0.12g；皮下注射为0.005g，中毒血浓度为0.075～0.1μg/mL。马钱子口服后，番木鳖碱和马钱子碱很快被消化道吸收，循环入血后分布至胃、肠、肝、肾和脊髓内，其中20%由尿液排出，其余由肝微粒体酶破坏。番木鳖碱和马钱子碱是典型的甘氨酸突触后膜抑制作用的拮抗剂，其毒理作用主要是兴奋中枢神经系统，尤其对脊髓运动性反射有高度选择性，引起强直性痉挛。同时对延脑呼吸及血管运动中枢也有兴奋作用，剂量过大则产生抑制。对大脑皮层感觉中枢（视、听、嗅觉）有兴奋作用，提高其敏感性；对迷走神经中枢也有兴奋作用，常因呼吸中枢麻痹及呼吸肌痉挛而窒息死亡。一般在10min 左右出现烦躁不安、焦虑、头痛、头晕、面部苍白、恐怖、呼吸困难、颜面及颈部肌肉强硬。继之出现全身性阵发性强制性痉挛，角弓反张、全身发绀；颜面肌痉挛，呈露齿笑容，称为“痉笑”。兴奋过后继而麻痹，可因呼吸麻痹或呼吸肌痉挛性收缩而窒息［1］。

2.2 死因分析

死者除左下肢皮肤擦伤外，其余体表检验和解剖检验未见明显机械性损伤，且左下肢皮肤擦伤不能造成其死亡，排除其因机械性暴力损伤致死。死者身体发育正常，胸腺等器官未见异常发育，喉头未见水肿，脑、心脏等重要器官未检见致死性疾病改变，排除其因突发疾病导致死亡。死者胃内容物、肝脏、肾脏、胸腔积液、尿液检出马钱子碱、士的宁成分，胸腔积液中士的宁的浓度高达6.077μg/mL，已达到士的宁的致死浓度，符合马钱子碱、士的宁中毒死亡。

马钱子中毒的病理变化，尸僵发生早而强，持续时间长，四肢呈痉挛性屈曲，双手可呈半握拳状态。本例中，尽管尸体轻度腐败，但是并未出现巨人观，死者张嘴、露齿（见图1），下颌内收，双侧胸锁乳突肌隆起，出现“痉笑”，双手、双足呈现痉挛状态（见图2），符合士的宁中毒的典型表现。解剖检验见肺气肿、肺淤血和肾淤血等明显窒息征象，属于中毒后强直性痉挛造成的表现。死者胃内含有马钱子湿重达100g，液体内容物110mL，远远超过安全剂量，毒化结果显示，肝脏、肾脏、胸腔积液、尿液检出马钱子碱、士的宁成分，胸腔积液中士的宁的浓度高达6.07μg/mL，足以引起死亡。

图1 痉笑

图2 双足内翻、趾屈

2.3 经验所得

本案中，死者独居在出租屋，有正常工作，在初勘案发现场时，大门由内反锁，后被房东强行撬锁破门进入，尸表检验未检见暴力性损伤，亦未发现任何指向其死亡原因的线索，现场未发现残留的马钱子或包装物，厨房灶台的不锈钢盆内当时也是空的，通过现场勘查和尸表检验，极易将案件定性为猝发疾病导致的自然死亡案。通过本案可以看出，在基层法医的死亡案件现场勘查工作中，中毒案件尤其是罕见毒物所致的非正常死亡案件，仅作尸表检验，极易影响案件的定性。

然而此案存在疑点促成经办法医对尸体进行解剖。首先，死者死亡时尸体处于半直立状态，左侧胸腹部紧贴墙壁，头部极度后仰，嘴部露齿张开（见图3），全身有痉挛性改变，处于非正常状态；其次，尸体周围物品还原出死者生前活动状态，死者身边的厨房过道有一张折叠凳子，容易挡住过道不便于通往浴室，结合灶台上的空不锈钢盆和未饮完怡宝矿泉水瓶（见图4），说明死者生前将凳子放置在过道坐于此处并完成某些行为后死亡。

在本次死因分析中，在胃内发现马钱子实物（见图5、图6）是诊断中毒死亡的关键，解剖过程中，在颅内、胸腔内未能发现致死性损伤或疾病，尽管死者存在窒息征象，然而其口鼻未见损伤、颈部及颈部肌肉未见出血、呼吸道通畅、胸腹部未见受压迹象，缺乏机械性外力导致其窒息的直接证据。在剪开胃后，其内有100g、直径2cm 左右的圆饼状物体，切面似植物种子，用百度app 进行图片搜索，证明其为马钱子，所以解剖当时即认为死者痉挛发作和窒息症状与服用马钱子具有重要关系，而在检查十二指肠时发现肠腔内空虚，说明胃内容未进入十二指肠内，进一步说明死者死亡迅速，和大量马钱子毒物所致死亡的特征相符，随后按规范提取检材后，毒化检验胃内容、胸腔积液、肝脏、肾脏、胸腔积液和尿液均检出番木鳖碱、马钱子碱成分。

图3 尸体姿态

图4 尸体周围物品

图5 胃内马钱子

本例通过细致解剖、仔细分析，准确地解决了一宗罕见毒物中毒的非正常死亡案件，为案件定性提供了强大的技术支撑。在本案例中，法医开始落入仅作尸表排查的习惯思路，然而通过分析、还原案件现场后，认为该案件存在疑问，秉着以人为本的思想，要求办案单位对该案进行更深入的调查，再将现场勘查、尸体检验有机结合起来，形成完整的证据链后重建现场，还原事实真相。经调查，死者平素体健，离婚育有一子，其子与死者父母同住于老家，死者独居于出租屋，生活规律，从事医疗器材运输行业，收入水平一般，死前未向亲朋好友交代后事或留有遗言，其父亲在当地为一名中医，走访发现死者生前了解中药马钱子的功效和毒性。死者存在接触和了解到马钱子功效的条件，现场勘查中，出租屋房门反锁（未发现其他出入口），厨房内不锈钢盆内检出马钱子的毒物成分，结合物品摆放，重建出死者在此处吞服马钱子的动作过程，尸体检验也证明其死于马钱子中毒，以上情况综合分析，此案符合自杀案件，其失败的生活状态为自杀动机。