刘泳松 李萍萍 胡火梅

（1.广东中法司法鉴定所，广东惠州 516002；2.梅州市五华县公安局，广东梅州 514411；3.广东中一司法鉴定中心，广东深圳 518033）

1 案例资料

1.1 简要案情

某年7 月18 日14 时许，何某，男，4 岁，被母亲徒手和扫帚柄殴打后推入卫生间，约30min后打开卫生间门见其口吐白沫，经120抢救无效，于14时39分许死亡。

1.2 尸体检验

死后5d法医学检验，冷藏童尸一具，尸长92cm。高度消瘦，贫血貌，尸斑浅淡。口唇紫绀，左右下中切牙缺失、牙槽组织已愈合，右枕顶部6.0cm×4.0cm 范围见多处片状头皮挫伤淤血；左额部见3 处1.1cm×0.2cm～2.0cm×1.0cm 挫擦伤痂皮形成；右额部见3.0cm×2.0cm肿块（外伤结节）局部可见色素瘢痕；耳廓、口周、双侧面颊见多处散在点片状软组织挫擦伤痂皮形成；下颌部见1.3cm×0.7cm 软组织擦伤；左项部可见散在性擦伤痂皮形成，颈前部13.0cm×5.0cm 范围内见散在点片状浅瘢痕；胸腹部可见23处0.4cm×0.4cm～2.5cm×2cm形态不规则，大小不一，散在性浅瘢痕；腰背部可见6 处2.5cm×1.3cn～4.5×4.2cm，散在性、大小不一、形态不规则浅瘢痕；阴茎、阴囊可见散在细小浅瘢痕；左上臂、右腕部可见散在性点片状浅瘢痕；腰背部可见9 处1cm×0.5cm～3cm×2cm，散在性,大小不一、形态不规则挫擦伤，臀部20.0cm×13.0cm 范围见散在点片状表皮剥脱；左前臂、右肘窝、右食、中指可见0.8cm×0.6cm～1.5cm×1.0cm 散在性软组织挫伤痂皮形成；左右下肢大面积瘀血肿胀；左右足背肿胀（见图1～图2）。剖验；枕顶部软组织片状出血；左锁骨中段周围见陈旧性软组织出血，双侧胸腔淡红色积液，左侧80mL，右侧50mL；心包腔内见20mL 淡红色积液。右心室后壁见7.6cm×（1.0cm～3.5cm）不规则形心外膜下出血（见图3）；第2～10 胸椎软组织点、片状出血，左右胸2～10 肋骨胸膜可见散在性点片状出血淤血；肺瘀血，胃内空虚；其他脏器未见明显异常。镜见；右心外膜及心肌间质多处片灶状出血，心肌间质疏松、部分血管扩张充血，心肌细胞肿胀、结构较模糊（见图1～图2）；大脑膜血管扩张充血；肺泡腔大部分扩张充气，部分肺泡腔有多少不等嗜伊红色水肿液（见图3），肺泡腔见少许尘细胞，局部肺组织肺间质小血管及肺泡壁毛细血管扩张充血（见图4）；肝细胞围绕中央静脉呈放射状排列，部分肝细胞胞质见小圆形空泡，肝窦内见少许红细胞；肾小管上皮细胞肿胀、胞质疏松，细胞境界不清，间质血管充血不明显；脾窦轻度扩张充血；胃粘膜下层血管轻度扩张充血；小肠固有层可见孤立淋巴滤泡，粘膜下层见大量粘液性腺体，血管轻度扩张充血；肾上腺细胞境界欠清，束状带细胞胞质明显泡沫状。

1.3 法医学鉴定意见

何某全身遍布新旧交替重叠的软组织挫擦伤、损伤性瘢痕，双下肢淤血肿胀，胸椎软组织挫伤，胸膜、肺挫伤、胸腔积液，右心室后壁心肌、心包灶性挫伤、心外膜下出血、心包积液，创伤性休克死亡；属虐待儿童死亡案件。

图1 右心外膜出血 HEx100

图2 右心肌间质出血心肌细胞肿胀HEx100

图3 肺泡扩张充气肺、泡水肿液HEx100

图4 肺微血管扩张充血HEx400

2 讨论

虐待，是指经常以打骂、禁闭、捆绑、冻饿、有病不给治疗、强迫过度体力劳动等方式，对共同生活的家庭成员进行肉体上、精神上的摧残、折磨，情节恶劣的行为构成犯罪。婴幼儿受活动能力、语言表达能力和生存依赖的限制，无告诉能力，因此，受虐待的行为不易被发现，作案延续时间长，虐待的原因比较复杂，多数是孩子淘气、好哭；少数是夫妻拌嘴迁怒孩子，离异父母嫌弃孩子等原因引起。虐待的手段多种多样，损伤形式也多种多样，作案工具多是随手拿到什么用什么，损伤形态多样化，伤痕新旧交替，多数是软组织损伤。

死者何某，4 岁，头面部、耳廓、颈部、躯干部、四肢、双手可见新旧交替，大小不一的软组织挫檫伤和浅瘢痕，双下肢严重淤血肿胀；符合钝器（徒手、棍棒、荆棘条等）多次打击和摔倒撞击地面形成；胸椎软组织出血，胸膜出血淤血；胸腔积液，右心室后壁心外膜下出血、心包积液符合死者不愿进卫生间母亲用力推孩子前胸，孩子向后跌倒背部先着地，撞击能量经胸椎直接传导到右心室后壁引起浆膜心包（包括脏层、壁层）、心肌灶性损伤微血管破损、组织液漏出引起心外膜下出血积血、心包血性积液，撞击能量经背部传导到肺引起胸膜（包括脏胸膜、壁胸膜）、肺泡及微血管的破损出血、组织液漏出引起双侧胸腔血性积液［1～5］。组织学提示心肌挫伤心肌心外膜出血、肺挫伤淤血水肿，其他内脏器官血管扩张淤血，结合案情分析认为；何某在外力的作用下致右心后壁心肌、心包挫伤引起心外膜下漏出性出血积血、心包积液；胸膜、肺挫伤引起肺淤血水肿、胸腔积液，全身软组织挫擦伤、双下肢瘀血肿胀，引起创伤性休克，在严重营养不良，贫血，身体极度虚弱，饥饿，精神紧张等因素的竞合作用下迅速死亡。伤后短时间内死亡，并出现心包、胸腔积液少见，可能与严重营养不良、贫血，血红蛋白量减少，胶体渗透压下降等因素有关［6］。其损伤特征与虐待儿童综合征的临床体征相符。