黄晓云，贲凌燕，谢瞻

(南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 眼科，江苏 南京 210029)

玻璃体切除术是主要用于治疗眼底疾病尤其孔源性视网膜脱离、黄斑裂孔以及增殖性糖尿病视网膜病变等的眼科手术，多数玻璃体切除术术中需在眼内注入填充物，其中以硅油最为常见[1],可使原发性视网膜脱离的复位率达90%以上[2]。面向下体位(face down position,FDP)是玻璃体切除术后患者的常见体位。由于硅油与水之间存在表面张力为40 mN/ m[3]，患者面部向下时硅油在玻璃体腔内上浮，可对视网膜产生良好的顶压作用并封闭裂孔[4-6]。如眼内填充硅油，术后患者通常需要维持面向下体位4～6周。面向下体位不仅会影响患者术后日常活动及睡眠，还可引起患者颈部、肩部、背部疼痛等并发症[7-8]，对患者造成较为明显的生理及心理负担，导致部分患者体位依从性较差。吴燕等[9]和赵坤[10]报告了减少面向下体位相关负担的策略，主要涉及枕头、桌子、面具及眼镜等。虽然以上设备已被广泛使用，但临床中患者在执行面向下体位期间仍然感到不适，疼痛部位主要集中在颈、肩、背、腰部。如何缓解玻璃体切除联合眼内填充术后与面向下体位相关的不适日益受到关注。经皮神经电刺激治疗是将低频脉冲直流电作用于皮肤表面，通过刺激皮下的神经纤维起到放松肌肉、缓解痉挛的无损伤性治疗方法[11-12]。本研究对经皮神经电刺激治疗玻璃体切除联合眼内填充术后患者面向下体位相关疼痛的疗效进行了观察与研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2018年11-12月我科住院的行玻璃体切除联合硅油或气体填充术且术后需保持面向下体位患者 60 例60眼的临床资料，其中男 30例30眼、女30例30眼，年龄40～70岁，平均(56.25±7.2)岁，住院天数3～6 d，其中孔源性视网膜脱离27例27眼、黄斑裂孔6例6眼、黄斑前膜9例9眼、糖尿病性视网膜病变10例10眼、玻璃体出血7例7眼、玻璃体异物1例1眼；术中填充硅油39例39眼、填充消毒空气 21 例21眼。纳入标准 (1)玻璃体切除术联合气体或硅油填充术；(2)术后被要求维持面向下体位者；(3)年龄在18岁以上；(4)经我院伦理委员会批准，签署知情同意书，自愿参加。排除标准 :(1)原有急性或慢性颈、肩、背、腰、臂痛；(2)不严格的面向下体位，可容忍侧位；(3)有精神疾病无法合作者；(4)严重心肺疾病者；(5)带心脏起搏器等植入式医疗器械的患者；(5)妊娠妇女。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用随机数字法将入组患者分为观察组及对照组，每组均为30例。所有患者接受常规护理。观察组患者在术后回室面向下2 h后接受30 min的经皮神经电刺激治疗，根据患者自述颈肩部最疼痛的部位选择电极片的粘贴位置。经皮神经电刺激治疗由眼科病房接受了治疗的相关培训的护士执行，治疗仪器为低频电子脉冲治疗仪(生产许可证号：苏食药监械生产许20060095号；医疗器械注册证编号：苏械注准20152261047；产品技术要求编号：苏械注准20152261047)。输出脉冲波形为单向矩形波，脉冲频率为0.5～120 Hz,脉冲宽度为60～300 us,额定负载阻抗为皮肤电极500欧米伽。采用可使患者感觉有舒适感，不出现肌肉收缩的阈下强度。在患者术后面向下体位2 h、2.5 h后采用面部疼痛评估量表对其面向下体位相关疼痛进行评定。

1.2.2 评价工具 采用面部疼痛评分量表进[13]行评估。该量表由6个从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成，向患者解释每种表情代表的意义并由患者自评。0 为非常愉快，没有疼痛；2 为有一点疼痛；4 为轻微疼痛；6 为疼痛较明显；8 为疼痛较严重；10 为剧烈疼痛。面部疼痛评分量表得分越高，表示患者疼痛越严重。本研究的研究对象为合并视网膜脱离或视网膜裂孔等复杂眼底病变的中老年患者，患者多有视力下降或视物变形等症状，难以辨认小字体或细线条。面部疼痛评估量表的图案生动形象，便于向中老年患者讲解，并取得其理解及回答，故本研究采用了面部疼痛评估量表。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 观察组共30例30眼，其中：男15例15眼，女15例15眼，年龄 40～ 68岁，平均(56.23±7.28)岁，孔源性视网膜脱离12例12眼，黄斑裂孔2例2眼，黄斑前膜4例4眼，玻璃体积血4例4眼，糖尿病视网膜病变8例8眼。对照组共30例30眼，其中：男15例15眼，女15例15眼，年龄41～ 70岁，平均年龄(56.27±7.22)岁，孔源性视网膜脱离15例15眼，黄斑裂孔4例4眼，黄斑前膜5例5眼，玻璃体积血3例3眼，糖尿病视网膜病变2例2眼，眼内异物1例1眼。两组患者性别、年龄、病程、术前视力基线指标未见统计学差异(均P>0.05)，见表1。研究期间无不良反应报告。

2.2 两组患者术后面向下体位2 h及2.5 h后面部疼痛评分比较 结果表明，观察组患者术后面向下体位2.5 h的面部疼痛评分量表评分较术后面向下体位2 h及对照组术后2.5 h的评分均显著降低，差异有统计学意义(均P<0.01)，见表2。

表1 患者基线资料比较

表2 两组患者术后面向下体位2 h(T1)

3 讨论

经皮神经电刺激疗法，是一种以治疗疼痛为主的无损伤性的治疗方法，目前在欧美发达国家非常普及[14-15]，经皮神经电刺激技术是基于闸门控制理论而产生的治疗方法，主要采用高频、低强度电刺激,可兴奋传导外周触觉和压力感觉的粗纤维，进而兴奋T细胞周围的胶质细胞，抑制细纤维的疼痛刺激上传[16]。本实验的数据表明，经皮神经电刺激治疗取得了较明显的镇痛效果，相较于传统体位护理方法，短期内能有效减轻玻璃体切除术后面向下体位相关疼痛，提高患者的体位依从性。对照组接受常规治疗，包括使用辅助器具，患者的身体疼痛持续加重，表明这些辅助设备辅助的被动护理对于有效的疼痛管理是不足的，提示有必要采取更积极的干预措施。本研究的局限在于只观察了面向下体位2 h后采取经皮神经电刺激30 min的疗效，未观察需面向下体位患者对这种体位的耐受的极限时间段；此外，此类手术患者均常规在术后第1天上午即办理出院手续，因此无法对此类患者进行多次治疗及长期效果的观察。

综上所述，经皮神经电刺激治疗能显著减轻玻璃体切除联合眼内填充术后短期面向下体位引起的相关颈肩部疼痛，操作简便易行，安全性较高，且易被患者及其家属所接受，也不会给临床护士增加额外的工作负担，值得在临床工作中推广应用。但本研究为实验对照研究，随访的时间较短，样本量较小，且研究对象的选择及患者对疼痛的自我评价可能存在一定偏倚；此外，经皮神经电刺激治疗参数的选择、护理干预的时机尚需进一步扩大样本量进行探索和研究，下一步我们将探索疼痛管理的最佳治疗时间点、时长、频率及长期疗效。