李丽娟，刘长菊，刘青焱，梁静，王雪，袁梅，夏洪芬

(1.西南医科大学附属医院 手术室，四川 泸州 646000;2.西南医科大学附属医院 眼科;3.西南医科大学附属医院 内镜医学部)

视觉感知是指利用环境中物体反射的可见光谱中的光来解释周围环境的能力[1-2]。低视力是指患者即使经过治疗或标准的屈光矫正后仍有视功能损害，其视力小于0.3到光感，或视野半径小于10°，但仍能使用或有潜在使用视力去做各项工作[3]。低视力儿童往往视觉刺激不足，从而对视力发育产生不利影响，最终影响其日常生活[3]。传统治疗低视力儿童视力康复训练往往采用纸笔的形式；近年来，有文献[4-6]报道计算机形式的电子化视觉感知训练对有视觉障碍的儿童也表现出积极的作用。然而，很少有研究比较基于纸笔和计算机形式的视觉感知训练对低视力儿童的作用大小。因此，本研究就低视力儿童视觉感知能力、社会技能和活动表现三个方面，比较纸笔和计算机两种视觉感知治疗对低视力儿童的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取2016年1月至2018年1月在我院接诊及盲校筛查的300例低视力儿童作为研究对象。纳入标准：年龄7～15岁；双眼中好眼最佳矫正视力≥0.05且<0.3，符合WHO低视力诊断标准，自愿不接受其他视力康复训练。排除有重要器官严重疾病、精神、骨骼肌肉异常者。本研究经我院伦理委员会批准，所有研究对象及(或其)监护人在调查前均签署知情同意书。

1.2 研究方法 本研究采用随机平行对照方法，按照双盲、对照的原则，对连续纳入的300例受试者按掷骰子法简单随机分为纸笔训练组(n=150)和计算机训练组(n=150)。两组康复训练方案的制定参考了LIN和Uysal在视觉感知模型中开发的训练指标[7-8]。两组低视力儿童分别接受为期3个月、每周2次、每次45 min在门诊随访时的视觉康复训练。数据收集和儿童视力诊断分别由两名经验丰富并经过培训的眼科医生进行，康复训练方案由两名护理眼科理疗师进行实施，尽量减少主观因素带来的误差。两组康复训练具体内容如下。

1.2.1 纸笔组 使用由本研究者同时开发、围绕视觉感知指标设计的小册子用来进行视觉感知治疗。

1.2.2 计算机组 干预期间，为达到与纸笔组相同的外界条件，消除计算机上所有的听觉刺激，使用包括视觉感知指标的三张适合儿童年龄和治疗计划的光盘。两种训练方式具体内容详见表1。

表1 两种视力康复训练内容比较

1.3 观察指标 观察两组儿童视觉感知训练前和训练3个月后的视觉感知能力、社会技能和活动表现。

1.3.1 视觉感知能力 采用无运动视觉感知测试(motor-free visual perception test-fourth edition，MVPT-4)[9]评价视觉感知能力，包括视觉辨别、形式恒常性、视觉短期记忆I、视觉完形I、视觉差异、空间定向、图形-背景、视觉完形II和视觉短记忆II。各项指标得分越高，说明相应的感知能力越好。

1.3.2 社会技能 采用视觉障碍儿童社会技能评估工具(social skills assessment tool for children with visual impairments，SSAT-VI)评估社会技能[8]。该工具包括基本社会行为、人际关系和社会认知行为等三项，基本社会行为包括20个有关肢体语言、沟通技巧和合作技能的问题；人际关系包括20个问题，用于评估互动和维持人际关系的技能；社会认知行为包括13个与自我认同、解释社会环境、社会技能表现和自我评价有关的问题。本测试共53个问题，每项得分在1分(无)到6分(优秀)之间。得分越高，说明相应的社会技能越好。

1.3.3 活动表现 采用加拿大作业表现量表(Canadian occupational performance measure，COPM)评估活动表现[10]。该量表包括自理、生产和休闲活动三部分。具体步骤：(1)先确定作业表现的问题：通过询问儿童或其监护人确定儿童在自理、生产活动和休闲活动方面的问题；(2)重要程度：让儿童对每个活动的重要性进行打分，评分在1～10之间(1分：极不重要，10分：极重要)；(3)评分：让儿童确认5个最重要的有问题的作业活动，并对照评分标准对自己的表现和满意度打分，总分1～10分，1分为很差和很不满意，10分为很好和很满意。然后计算总分，总分是把所有问题的表现分或满意度分累加除以问题总数。

2 结果

2.1 两组低视力儿童一般资料比较 如表2所示，两组儿童在年龄、性别、低视力分级等一般资料方面比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表2 两组低视力儿童一般资料比较

2.2 两组训练前后MVPT-4评分比较 相对于训练前，训练后纸笔组在视觉差异、图形-背景和总得分方面均明显提高(均P<0.001)；计算机组在视觉短记忆I、视觉完形I、视觉差异、空间定向和总得分均明显提高(均P<0.05)。此外，两组治疗后MVPT-4各项评分及总分差异均无统计学意义(均P>0.05)，详见表3。

表3 两组低视力儿童训练前后MVPT-4评分比较(分，

注： *两组低视力儿童训练后MVPT-4评分比较

2.3 两组训练前后SSAT-VI得分比较 纸笔和计算机组低视力儿童训练后的SSAT-VI各项评分均值均显著高于训练前(均P<0.05)，但训练后两组SSAT-VI各项评分均未表现出统计学差异(均P>0.05)，详见表4。

表4 两组低视力儿童训练前后SSAT-VI比较(分，

注： *两组低视力儿童训练后SSAT-VI各评分比较。

2.4 两组训练前后COPM得分比较 相对于训练前，两组儿童训练后COPM评分均显著增加(均P<0.001)；然而，两组训练后COPM满意度评分较训练前未表现出统计学差异(均P>0.05)，详见表5。

表5 两组低视力儿童训练前后COPM评分比较(分，

注： *两组低视力儿童训练后COPM各评分比较

3 讨论

3.1 两种视觉感知训练均可有效提高低视力儿童的视觉感知能力 本研究通过比较传统纸笔训练和计算机训练前后对低视力的儿童视觉感知能力发现，相比训练前，训练后纸笔训练组的视觉差异、图形-背景和总视觉感知MVPT-4评分显著增加；计算机训练组的视觉短期记忆-I、视觉完形-I、视觉差异、空间定向和总视觉感知MVPT-4评分显著增加。其原因可能为：纸笔训练组使用的视觉感知训练小册子里面多是黑白对比强烈、轮廓鲜明的图形，这可能有助于视觉差异和图形-背景感知；而计算机训练组的低视力儿童可能对于计算机操作的康复训练游戏更加感兴趣和专注，游戏过程中比较认真，所以表现为视觉记忆评分和视觉差异评分的增加；此外计算机训练可以开发低视力儿童的整体扫描和搜寻能力，所以视觉完形评分和空间定向评分在训练后也相应的增加[11]。尽管在其他的MVPT-4指标评分中，两组低视力儿童训练前后并没有发现统计差异，但他们在数值上均表现出增加的趋势，说明这两种训练方式对低视力儿童视觉感知能力的提高均是有效的。此外，两组训练后MVPT-4各项评分及总分差异均未发现统计学差异，可能的原因是纸笔训练组的视觉感知小册子和计算机训练组的电脑游戏均包含相似的视觉感知训练内容，其内容呈现的形式可能对结果的影响不显著。因此，两种方法均可作为提高低视力儿童视觉感知能力的训练方式，且效果相当。但需要注意的是纸笔训练具有易操作性的特点，而计算机训练具有成本较高、受场地局限的缺点；但计算机的使用对这些儿童来说可能更加具有趣味性，其不断增加的使用性可能让计算机在以后比传统纸笔训练方式更受欢迎。

3.2 两种视觉感知训练均可有效提高低视力儿童的社会技能 低视力儿童往往因为审美问题、担心太过另类、受人嘲笑而不愿戴助视器，再加上他们不能像成人一样表达自己的感受，往往变得很孤僻，严重影响社会技能的发展[8]。既往研究[12-13]表明，由于儿童早期视觉引导体验和视觉行为的中断，儿童在社会交际和情感表达上均会遇到较大的障碍，早期增强与同龄人的互动可能会有效缓解这些问题。本研究在应用SSAT-VI评估问卷的过程中，观察发现儿童在干预前期与人进行社会沟通方面存在较大困难，随着干预中视觉感知能力不断的提高，低视力儿童增加了与同校其他同龄人或家人的互动，从而表现出训练后SSAT-VI各项评分的提高。但两组儿童在训练后SSAT-VI各项评分比较未见统计学差异的可能原因有：两组儿童训练后视觉感知能力无明显差异，而视觉感知能力与日常生活中的情感表达、合作行为、沟通互动及对自我的积极态度等社会技能有密切的联系，可能导致两组训练后SSAT-VI各项评分无显著差异。

3.3 两种视觉感知训练均可有效改善低视力儿童的活动表现 COPM是用于测量随着时间的推移，个体对自己作业活动表现方面的问题自我评价变化的有效工具，也是评价以受试者为中心的治疗方案有效性的重要方法[14]。本研究发现，两组训练后的COPM表现评分相对于训练前均有所增加，可能的原因是经过3个月的训练，两组低视力儿童视觉感知能力增加，促使儿童洗澡、吃东西、户外活动和休闲活动等日常生活变得更积极，致使COPM表现更好。然而，两组的COPM满意度评分却略有降低的趋势，虽降低幅度无统计学差异，但说明由于在干预过程中个体意识的增强，他们可能意识到自己的视力缺陷，认识到自己与正常视力儿童在自理能力、生产和休闲活动的差距，导致他们对自己活动表现的满意度反而有所降低。这一发现对于指导临床工作具有重要意义，建议在对低视力儿童进行视觉感知训练的同时，时刻关注患儿的心理状况，及时消除他们的消极情绪。同时，我们还观察到两组训练后COPM表现和满意度评分较训练前也未发现统计学差异，其原因同样可能是因为视觉感知能力与活动表现密切相关，两组视觉感知能力在训练后无差异，所以两组活动表现也无明显差异。

4 小结

综上所述，纸笔和计算机这两种视觉感知训练对低视力儿童的视觉感知能力、社交技能和活动表现均表现出积极的影响，且效果相当，家长或者教育工作者可根据低视力儿童家庭及学校条件实际情况尽早选择相应的康复训练方法。训练过程要从低视力儿童的实际出发，时刻关注儿童的心理变化，鼓励儿童积极参与，注重信心和兴趣的培养，从而尽早帮助低视力儿童视觉功能的恢复，提高自理能力以及改善生活质量。此外，由于本研究临床样本量有限、干预时间短、近期效果可靠，关于远期效果及训练时间与视功能改善的相关性，有待进一步研究。