洪小恒 邝小玲 周 燕 林小磊 林姗姗

广东省阳江市妇幼保健院产科 529500

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是女性妊娠期特有并发症，多见于孕中晚期，流行病学统计显示人群患病率为0.8%～12.0%[1]。本病以胆汁酸升高为特征，可引起孕妇皮肤瘙痒、肝功能异常等症，亦危害胎儿，研究证实是造成围生儿发病率增加的高危因素，也是导致胎儿不可预测突发死亡的重要原因[2]。目前，临床上缺乏预测ICP孕妇胎儿预后的敏感指标，本文选取我院近年病例分析探讨其对胎儿结局的影响及危险因素，为本病早期防治提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月—2018年12月收治的85例妊娠期并发ICP的孕妇为实验组。孕妇以不明原因手掌、脚掌等处皮肤瘙痒或伴肝功能异常为主要表现，空腹血总胆汁酸(TBA)≥10μmol/L，产后短期恢复正常，诊断符合中华医学会《妊娠期肝内胆汁淤积综合征诊疗指南》(2015)标准。试验组患者年龄24～37岁，平均年龄(28.9±7.4)岁；产次1～2次，平均产次(1.3±0.5)次；ICP诊断孕周16～37周，平均ICP诊断孕周(29.4±6.1)周；分娩孕周36～40周，平均分娩孕周(38.3±2.7)周。另选取同期85例健康孕妇为对照组，孕妇孕期检查各项指标均正常。年龄23～36岁，平均年龄(28.4±8.3)岁；产次1～2次，平均产次(1.2±0.5)次；分娩孕周37～40周，平均分娩孕周(38.7±2.2)周。两组基线资料相当(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组定期产前检查，常规分娩，具体分娩方法依据产妇及胎儿实际情况而定。实验组确诊ICP后，指导低脂易消化饮食，适当左侧卧位休息，予以腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等降胆酸药物改善临床症状。同期，加强病情观察与产前监护，明确有无羊水过少、胎儿隐性缺氧等情况，警惕胎儿宫内窘迫，并综合考虑孕周、ICP严重程度、胎儿监护指标等，于适当时机终止妊娠。轻度ICP 建议38～39周左右终止妊娠，重度ICP建议 34～37周左右终止妊娠，具体根据ICP疗效、母体并发症、胎儿窘迫等因素综合而定，分娩方法参考产科阴道分娩指征与剖宫产指征。

1.3 观察指标与评价标准 回顾性分析两组围生期临床资料，观察比较两组胎儿不良结局，以及实验组不同病情孕妇的胎儿不良结局，比较观察实验组出现胎儿不良结局与未出现胎儿不良结局孕妇的临床资料，分析导致ICP发生的危险因素。ICP病情判断参照《妊娠期肝内胆汁淤积综合征诊疗指南》，标准如下：以皮肤瘙痒为主要临床症状，无其他明显表现，血TBA 10～40μmol/L为轻度ICP；严重瘙痒伴妊高征等其他情况，或孕<28周的早发型ICP，血TBA≥40μmol/L为重度ICP。胎儿不良结局及诊断标准：(1)胎儿窘迫：胎心监测异常，2次以上听诊胎心率>160次/min或<120次/min，出现胎心晚期减速、变异减速等情况；(2)流产：妊娠不足28周而终止妊娠；(3)早产：胎龄满28周但不足37周出生；(4)新生儿窒息：Apgar评分≤7分；(5)低体重儿：出生体重<2.5kg；(6)围产儿死亡：胎龄满28周或体重≥1kg的死胎、死产及早期新生儿死亡(出生≤7d)。

1.4 统计学方法 所得数据以SPSS21.0软件统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，行t检验，计数资料以率(%)表示，行χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎儿结局比较 实验组16例(31例次)胎儿不良结局，发生率18.82%，包括流产1例次，早产10例，胎儿窘迫7例次，新生儿窒息5例次，低体重儿7例次，围产儿死亡1例次。对照组2例(2例次)胎儿不良结局，发生率2.35%，包括早产1例次，新生儿窒息1例次。组间差异有统计学意义(χ2=7.314，P<0.05)。

2.2 不同ICP病情胎儿结局 实验组轻度ICP 63例，包括不良结局5例(8例次)，重度ICP 22例，包括不良结局11例(23例次)。重度患者各胎儿不良结局发生率均高于轻度患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 实验组不同ICP病情的胎儿结局[例次(%)]

2.3 胎儿不良结局影响因素分析 实验组胎儿不良结局患者孕周<28周、合并其他妊娠并发症、TBA≥40μmol/L患者数占比明显高于良好妊娠结局患者，差异有统计学意义，见表2。Logistic回归分析示，上述3个因素均为导致胎儿不良结局的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表2 胎儿不良结局单因素分析[n(%)]

表3 多因素Logistic线性回归分析

3 讨论

ICP是引起胎儿不良结局的常见妊娠期疾病，目前临床尚未明确其病因病机，研究认为可能与女性妊娠期胎盘雌激素合成、遗传、季节、药物等因素有关。研究发现，高浓度TBA可引起孕妇胎盘绒毛收缩，导致灌注不足，引起胎儿缺氧，但至于ICP为何会导致胎儿不可预测死亡，临床亦尚未明确，比较公认的原因是，高浓度TBA能够引起心肌钙离子异常，导致异常心肌收缩甚至心律失常[3]。

本文比较观察ICP孕妇与健康孕妇的胎儿结局，结果显示前者胎儿不良结局发生率显著高于后者，与文献报道结论相近[4]，肯定了ICP增加胎儿不良结局风险的结论。其中，早产、胎儿窘迫、低体重儿、新生儿窒息等均与ICP引起的胎儿缺氧有关，部分胎儿常多合并存在上述情况。研究发现，ICP不同严重程度患者的胎儿不良结局存在差异，重度患者胎儿不良预后发生率更高且更为严重，本文中围产儿死亡病例为重度ICP孕妇。目前，对于轻度ICP无其他剖宫产指征的孕妇，临床鼓励阴道分娩，但由于足月早期引产，宫颈成熟度低，加之母体高浓度TBA经胎盘进入胎儿体内引起氧利用障碍，增加胎儿窘迫可能，故阴道分娩成功率低，而对于重症ICP孕妇，则为剖宫产指征。

本文比较观察实验组不同胎儿结局的孕妇的临床资料，结果显示胎儿不良结局患者孕<28周、合并其他妊娠并发症、TBA≥40μmol/L患者数占比明显高于良好妊娠结局患者，与文献报道结论相符[5]，是ICP导致胎儿不良结局的独立危险因素。国外大样本病例对照研究发现，ICP死胎患者多伴有高血压、糖尿病等妊娠并发症，不同并发症间可能具有协同作用增加围生儿死亡风险[6]。目前，临床尚无统一的基于发病时间的ICP分度，早发型ICP孕周界定尚存在争议，其中孕<28周是比较公认的时间划定。研究发现，ICP发病时间越早，胎儿不良结局发生率越高，预后越差，因此与TBA≥40μmol/L一样，被视为重度ICP，故有研究认为，可将孕妇TBA水平与发病孕周结合，作为诊断ICP及病情分度与预后的指标[7]。但该结论仍有待扩大样本深入研究，以获得可靠数据，更好地为本病临床防治提供参考。

综上所述，妊娠期肝内胆汁淤积症会增加胎儿不良结局发生风险，且病情越重影响越大，早期发病、合并其他妊娠并发症及血总胆汁酸高水平是导致胎儿不良结局的独立危险因素，应引起临床重视，加强早期防治，科学临床管理，以保证母体安全，并尽可能的改善胎儿结局。