陈微 张理梅

[摘要] 目的 探讨疏肝解郁内外合治对黄褐斑患者心理状况的影响。 方法 选取2018年1月～2019年12月浙江中医药大学附属第三医院皮肤科门诊就诊的78例气滞血瘀型黄褐斑患者，随机分观察组和对照组，治疗过程中脱落7例，实际完成观察组35例，对照组36例，观察组给予疏肝活血汤联合外用中药祛斑霜，对照组给予氨甲环酸片联合外用维A酸乳膏，治疗12周进行皮损变化、临床疗效、不良反应、焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）评定。 结果 基于皮损评分两组疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后皮损评分显著低于治疗前（P<0.01），且治疗后观察组SDS、SAS评分显著低于对照组（P<0.01）;观察组无明显不良反应。 结论 两组治疗黄褐斑疗效相当，但疏肝解郁内外合治能显著改善患者心理状况，而且不良反应明显少于使用西药组。

[关键词] 黄褐斑;疏肝解郁;心理状况;SAS;SDS

[中图分类号] R275.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）34-0133-04

[Abstract] Objective To explore the effect of internal and external treatment of relieving the liver on the psychological status of chloasma patients. Methods A total of 78 cases of chloasma patients with Qi stagnation and blood stasis were selected from the outpatient department of Dermatology of the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University between January 2018 and December 2019. They were randomly divided into the observation group and the control group. Seven cases were lost in the treatment process. Thirty-five cases in the observation group and 36 cases in the control group finished the treatment. The observation group was given Shugan Huoxue Decoction combined with topical Chinese herbal chloasma removing cream. The control group was given tranexamic acid combined with topical vitamin A acid cream. The skin change， clinical efficacy， adverse reactions， self-evaluation of anxiety scale（SAS）， and self-rating scale for depression（SDS） were evaluated after treating for 12 weeks. Results There was no significant difference in efficacy between the two groups based on skin lesion score（P>0.05）. After treatment， the skin lesion scores of the two groups were significantly lower than those before treatment（P<0.01）， and the SDS and SAS scores of the observation group were significantly lower than those of the control group after treatment（P<0.01）. There was no obvious adverse reaction in the observation group. Conclusion Two groups have the same therapeutic effect on chloasma， but the internal and extemal treatment of relieving the liver can significantly improve the psychological condition of patients， and the adverse reactions are significantly less than the use of western medicine group.

[Key words] Chloasma; Soothing the liver; Psychological status; SAS; SDS

黄褐斑表现为淡褐色、暗褐色或深咖啡色斑，深浅不定，斑片形状不一，多分布于眼、眉、鼻等面部皮肤，临床上易诊难治[1]。目前现代医学针对黄褐斑的治疗有以下几种方法：局部采用维A酸、氢醌霜、壬二酸霜外用;局部激光、化学换肤治疗;内服低剂量氨甲环酸等。主要通过抑制黑色素细胞活性、防止黑色素顆粒合成来达到祛斑的目的[2]。虽然均能达到一定的祛斑效果，但副作用大，易复发[3]。中医将黄褐斑称为“黧黑斑”“面尘”等，俗称“肝斑”“妊娠斑”，多数医家认为与肝、脾、肾功能失调有关，治疗上不局限于局部，从整体辨证入手，采用整体与局部相结合的方法，往往可取得较好的疗效。随着人们生活节奏的加快，由情绪引发的疾病逐渐增多。《外科正宗》言：“形势虽出于外，而受病之源实在内也”。临床上黄褐斑患者常出现失眠、焦虑，甚至抑郁表现，针对此类患者应从肝论治，强调情志疗法，通过疏肝解郁内外合治，不仅改善黄褐斑面部色斑，而且能从患者全身状况出发，调节情志，改善患者心理状况，临床上取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选的78例患者为2018年1月～2019年12月在我院皮肤美容科门诊治疗的女性黄褐斑患者。采用电脑随机数字法按1∶1对入选病例进行分组，分为观察组和对照组，两组共脱落7例，脱落率为8.97%，实际完成观察组35例，对照组36例。观察组年龄26～55岁，平均（42.63±7.49）岁;病程8个月～11年，平均（5.20±1.41）年。对照组年龄25～56岁，平均（41.58±8.44）岁;病程6个月～10年，平均（5.22±1.38）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合黄褐斑中西医诊断标准者[4-5];②3个月内未经黄褐斑相关治疗者;③患者对试验知情同意。排除标准：①正处于妊娠、哺乳或准备妊娠的特殊时期者;②同时存在各种重大疾病或传染性疾病者;③局部有皮肤破损或过敏情况者。

1.3 方法

1.3.1 观察组  疏肝活血汤（《景岳全书》）口服联合外用中药祛斑霜。疏肝活血汤组方为：柴胡9 g，薄荷9 g，黄芩9 g，栀子9 g，当归尾9 g，赤芍9 g，红花9 g，莪术9 g，陈皮9 g，甘草6 g加减。中药祛斑霜治疗方法：①患者平卧，清洁面部;②中药祛斑霜（白芷、白僵蚕、白附子、当归、红花等份研末制成的霜剂）涂于两颊、额、鼻以及下颏处;③顺皮肤纹理，并且按照经络走向进行手法按摩;④按皮肤状况适当选择硬膜或软膜敷于面部;⑤卸膜。口服中药每次1袋，每日2次;中药面膜1周1次。连续观察12周。

1.3.2 对照组  口服氨甲环酸片（CMIC CMO C0.，Ltd.Shizuo Ka Plant生产，批准文号：国药准字J20160092，规格：0.5 g/片，100片/盒），每次半片，每日3次，同时外用0.025%维A酸乳膏（重庆华邦制药有限公司生产，批准文号：国药准字H50021817，规格：30 g/支），每日1次，晚间涂于患处。连续观察12周

1.4 观察指标及评价标准

①临床疗效指标：观察治疗前后皮损面积及皮损颜色，计算皮损总积分。②心理状况指标：评定治疗前后焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）。

1.4.1 临床疗效指标评定标准及方法  面积评分标准：0～3分依次代表无皮损、<2 cm2、2～4 cm2及>4 cm2[6]。颜色评分标准：0～3分依次代表肤色正常、淡褐色、褐色及深褐色[6]。皮损总积分即面积评分与颜色评分两项之和，取值范围为0～6分[6]。疗效评定标准：治愈：色沉区域减退>90%并且颜色基本消失;显效：色沉区域减退60%～89%并且颜色变淡明显;有效：色沉区域减退30%～59%并且颜色略变淡;无效：色沉区域减退<30%并且颜色无明显变化。总有效率为治愈率、显效率、有效率三者相加[7]。

1.4.2 心理状况指标评定标准及方法  SDS与SAS均分20个项目，每个项目采用四级评分，1～4分依次表示症状出现的频度为：没有或偶尔、有时、经常及总是。在医生指导下独立完成，自评结束后，把各项目中的分数相加，得到总粗分，然后通过公式转换：Y=Int（1.25Z），Z为总粗分，取整数部分，即为标准总分[8]。SAS小于50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑;SDS小于50分为正常，50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，70分以上为重度抑郁[8]。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内前后指标差异采用配对样本t检验分析，两组间指标差异采用独立样本t检验分析，总有效率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组皮损评分情况比较

两组治疗后皮损评分较治疗前均显著下降，差异有高度统计学意义（P<0.01），治疗后两组皮损评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组疗效比较

观察组总有效率为91.43%，对照组总有效率为88.89%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组心理状况比较

治疗后两组SAS、SDS评分均较治疗前降低，其中观察组SAS、SDS评分治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.01），观察组SAS、SDS治疗后评分显著低于对照组（P<0.01）。见表3。

2.4 两组安全性检查、不良反应情况比较

治疗后对照组出现月经量减少5例，出现皮肤刺激症状6例。观察组无明显不良反应。

3 讨论

黄褐斑是临床常见的难治性慢性皮肤色素沉着性疾病，其病程长，发展缓慢，以中青年女性多见，严重影响患者容颜。本病发病机理复杂，现代医学对其确切的发病机制迄今未明，一般研究认为，内分泌失调、妊娠、口服避孕药物、子宫卵巢疾病、遗传、紫外线照射是发病的主要原因[9]。以往黄褐斑病机研究多集中在性激素水平、酪氨酸酶活性等方面，近年研究表明，精神因素与黄褐斑发病密切相关[9]，在黄褐斑的发病过程中，往往不同程度地伴随一些心理问题，如焦虑、抑郁、神经衰弱等。正所谓“郁为百病之源”“百病皆生于郁”，这些心理問题的加剧又促进了黄褐斑病程的发展[10]。有研究显示[11]，疲劳、抑郁、紧张等情绪能够使副交感神经兴奋，刺激产生促黑素细胞激素，促进黑素的合成，导致黄褐斑的形成。

现代医学对黄褐斑的治疗无特异方法，目前有外用治疗、系统口服、化学剥脱和激光治疗[12]，多从治“色斑”入手，以治标为主，其中氨甲环酸及维A酸软膏是西药治疗黄褐斑的临床首选药物，研究显示，两者均可以抑制酪氨酸酶活性，从而达到祛斑效果[13-14]，但口服氨甲环酸会导致一部分女性出现胃肠道不适、月经减少等副反应[15]，而外用维A酸软膏往往会出现红斑脱屑[16]，很多患者难以耐受。

中医讲求整体辨证，以天人合一、以内养外为根本遵循。不仅治疗局部色斑，而且对全身身体健康状况也有明显的改善，从而达到标本兼治的效果。黄褐斑中医属“黧黑斑”“面尘”范畴，其病在内而发于外，正如《内经》所说“有诸内，必形于外”。本病发生多与肝、脾、肾关系密切[17]，以气血不能荣于面为主要病机。其中黄褐斑与“肝”关系密切，肝郁导致黄褐斑占较大比例[18-19]。关于黄褐斑，《医宗金鉴》记载：“初起色如尘垢，日久黑似煤形，枯黑不泽，大小不一，小者如粟粒赤豆，大者似莲子，芡实，或长，或斜，或圆，与皮肤相平。由忧思抑郁，血弱不华，火燥结于上，妇女多有之”[20]。《丹溪心法·六郁》言：“气血冲和，百病不生，一有佛郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁”。国家级名老中医陈彤云则提出“有斑必有瘀，无瘀不成斑”的学说[21]。中医认为女子以肝血为本，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁。中青年女性受生理及社会等因素影响，易出现情绪波动，导致肝郁气滞，气郁化热，熏蒸于面，灼伤阴血，以致颜面气血失和而生[22]。疏肝解郁治疗黄褐斑已有大量的文献报道，且具有较好的临床疗效[23-24]。本研究中医疏肝解郁内外合治疗法是张理梅教授多年治疗黄褐斑的临床经验为基础的，实践证实切实有效[25]。疏肝活血汤中柴胡疏肝解郁，当归尾、赤芍养血柔肝，薄荷、黄芩、栀子疏散郁遏之气，清肝经郁热，红花、莪术活血化瘀，陈皮理气和胃，甘草和中。诸药合用，疏肝理气，活血养血，气血兼顾。皮肤病发于人体体表，外治疗法在皮肤科尤为重要，黄褐斑的外治有外擦、外洗、中药倒膜、针灸等，其中中药面膜最为常用。中药面膜疗法是将研磨后的中药粉末均匀的涂抹于颜面患处，在药物吸收过程中，佐以按揉叩推等手法，使药物更深层吸收，从而疏通经络，调和气血。本研究中的中药祛斑霜中的白芷、白僵蚕、白附子均为白色药物，依据“取类比象”原理，这些药物多为疏风散邪之品，符合黄褐斑治疗原则，另外加用了活血化瘀药物，如当归、红花等。诸药合用，中药祛斑霜能够疏通經络，调理气血，从而达到祛瘀化斑的作用。通过中药内服外用，达到内外兼治、标本均顾的效果。

本研究证实，在治疗黄褐斑皮损上中药内服外用治疗有效率略高于西药对照组。虽然疗效相近，但中药不良反应明显低于西药对照组，且其SDS、SAS评分显著低于西药对照组。研究结果提示，中药疏肝解郁内外合治黄褐斑极为安全有效，而且能改善患者心理状况，达到心身同治的效果，值得临床进一步推广研究。

[参考文献]

[1] Sarkar R，Garg V，Bansal S，et al. Comparative evaluation of efficacy and tolerability of glycolic acid，salicylic mandelic acid，and phytic acid combination peels in melasma[J]. Dermatol Surg，2016，42（3）：384-491.

[2] 林玮华，张丰川，姜玉，等. 黄褐斑西医研究进展[J]. 中医临床研究，2016，12：68-74.

[3] Kang HY，Ortonne JP. What should be considered in the treatment of melasma[J]. Ann Dermatol，2010，22（4）：373-378.

[4] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组. 黄褐斑的临床诊断和疗效标准（2003年修订稿）[J].中华皮肤科杂志，2004，37（7）：440.

[5] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[M]. 南京：南京大学出版社，1994：280.

[6] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组. 黄褐斑和白癜风的诊疗标准（2010）[J]. 中华皮肤科杂志，2010，43（6）：873-874.

[7] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组. 中国黄褐斑治疗专家共识（2015）[J]. 中华皮肤科杂志，2016，49（8）：529-532.

[8] 汪向东，王希林，马弘，等. 心理卫生评定量表手册[M]. 北京：中国心理卫生杂志社，1999.

[9] 林新瑜，罗旭松，向雪岑，等. 150例黄褐斑患者发病因素的统计分析[J]. 华西医学，2003，18（3）：329-330.

[10] Crystal Park. Mind-body CAM interventions：Current status and considerations for integration into clinical health psychology[J]. Journal of Clinical Psychology，2013，69（1）：45-63.

[11] 王银娟，何黎. 黄褐斑相关发病机制的研究[D]. 昆明：昆明医科大学皮肤病与性病学系，2014.

[12] 余慧，梁虹，鞠小玲，等. 激光联合氨甲环酸、谷胱甘肽及维生素C治疗黄褐斑的临床观察[J]. 现代生物医学进展，2015，15（27）：5295-5298.

[13] 粟倩雅，林彤. 氨甲环酸治疗黄褐斑的研究进展[J]. 国际皮肤性病学杂志，2015，41（2）：83-85.

[14] 钱晓莺，赵春华，周宇，等. 氨甲环酸不同给药途径治疗黄褐斑的疗效观察[J]. 中华皮肤科杂志，2013，46（8）：598-599.

[15] Wu SF，Shi HY，Wu H，et al. Treatment of melasma with oral administ ration of tranexami cAcid[J]. Aesth Plast Surg，2012，（36）：964-970.

[16] 何黎，美容皮肤科学[M]. 2版，北京：人民卫生出版社，2011.

[17] 叶世龙. 论黄褐斑的病因病机[J]. 中华中医药杂志，2007（9）：636-638.

[18] 刘邦民，坚哲，李春英，等. 女性黄褐斑217例临床分析[J]. 皮肤病与性病，2015，49-51.

[19] 倪亚杰，王平，杜晓航. 女性黄褐斑124例中西医结合临床分析[J]. 中华中医药学刊，2013，2251-2253.

[20] 吴谦. 医宗金鉴[M]. 北京：人民卫生出版社，2011：866.

[21] 陈勇，曲建华. 陈彤云教授治疗黄褐斑临床经验[J]. 中国美容医学，2005，14（1）：99-100.

[22] Lee HC，Thng TG，Goh CL. Oral tranexamic acid（TA） in the treatment of melasma：A retrospective analysis[J]. Journal of the American Academy of Dermatology，2016，75（2）：385.

[23] 刘丽琴，杨晓红，王金燕，等. 祛斑汤治疗气滞血瘀型黄褐斑疗效及对外周血中血管内皮生长因子的影响[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2015，14（6）：374-376.

[24] 赵琴，刘丽，何翔. 自拟消斑汤经验方与逍遥丸内服辨治肝气郁结型黄褐斑的临床效果随机对照研究[J]. 成都中医药大学学报，2017，40（1）：22-25

[25] 张理梅. 疏肝活血法结合倒膜面膜治疗黄褐斑60例[J].中医外治杂志，1997：22-23.

（收稿日期：2020-08-19）