叶凯 安智全

桡骨头骨折和桡骨颈骨折是常见的肘部损伤，发病率为49/10万～62/10万[1]，占所有肘关节骨折的1/3以上。桡骨头是对抗肘关节外翻的重要结构，可在屈肘时传递轴向负荷或限制肘关节内翻和外旋[2-3]。

桡骨头骨折的主要分类方法是Mason分型，包括：①没有位移的劈裂或边缘骨折，为Ⅰ型；②边缘骨折且移位>2 mm，为Ⅱ型；③整个桡骨头的粉碎性骨折，为Ⅲ型。Johnston等[4]补充了第Ⅳ类骨折，即桡骨头骨折合并脱位。治疗时应考虑骨折移位、骨折块稳定性、关节是否受累及肘部或前臂是否存在相关损伤等因素[5]。

外伤导致的肘关节不稳是较为严重的肘部损伤类型，往往涉及肘关节内外侧韧带和尺桡骨近端骨性结构。常见的急性肘关节不稳包括单纯肘关节脱位，肘关节后脱位伴桡骨头骨折，肘关节后脱位伴桡骨头和尺骨冠突骨折(恐怖三联征)，以及经尺骨鹰嘴骨折脱位等[6]。在复杂损伤中，桡骨头骨折只是损伤的一部分，正确选择治疗方法对恢复肘关节稳定和预后非常重要。与单纯桡骨头骨折相比，伴肘关节损伤的桡骨头骨折，其简化版上肢功能障碍评分(DASH)更低，肘部旋前功能也更差[7]。有关两者间差异的研究有助于明确术前肘关节稳定性对手术方式选择及预后的影响。

1 桡骨头骨折的治疗

1.1 非手术治疗

桡骨头骨折非手术治疗的前提是肘关节稳定，其适应证为肘部活动不受机械限制的单纯桡骨头骨折或伴肘关节微小移位的骨折，因此MasonⅠ型骨折多采用非手术治疗。一项多中心研究显示，Mason Ⅰ型骨折在全部桡骨头骨折中占比为74%，但其手术翻修率仅为13%，提示MasonⅠ型骨折的严重并发症较少见[8]。另外有研究发现，MasonⅠ型骨折患者无需接受专业康复训练，自行锻炼即可恢复正常功能[9]。

研究表明，对单纯MasonⅡ型桡骨头骨折采用非手术治疗效果良好[10-11]。Guzzini等[12]对52例MasonⅡ型骨折患者采用管型石膏固定2周并随访36个月发现，与健侧相比，多数患者的患侧肘关节屈伸及旋转功能略有降低，仅9例有肘部轻、中度疼痛，2例存在轻度不稳定。

骨关节炎和僵硬是MasonⅠ型和Ⅱ型骨折需要手术翻修的主要原因。有研究发现，在6年后接受翻修手术的64例Mason Ⅱ型骨折病例中，最初选择非手术治疗的为34例(47%)[8]。在上述翻修手术病例中，虽然无法确定患者存在韧带损伤所致的肘关节旋转不稳定，但其骨关节炎和僵硬等并发症很可能长期存在。该研究提示，Mason Ⅱ型骨折患者需接受伤后评估，必要时需接受手术治疗。

1.2 切开复位内固定术

对于桡骨头骨折患者，切开复位内固定术(ORIF)有助于恢复肱桡关节结构，使之符合肘关节的力学形态。对骨块比较大、粉碎程度轻的骨折，ORIF疗效往往更好。Wu等[13]在一项前瞻性研究中对单纯Mason Ⅱ型桡骨头骨折患者采用无头加压螺钉固定并随访2年，发现其Mayo肘关节评分(MEPS)平均为97分，83%的患者肘关节屈伸和旋转功能完全恢复。与Mason Ⅱ型骨折相比，Mason Ⅲ型和Ⅳ型骨折的术后功能恢复较差，这可能由于骨折碎片数量多或合并肘关节旋转不稳定。

近期研究显示，即使桡骨头骨折碎片达3块或伴有肘关节旋转不稳定时，采用ORIF效果依然较理想。Crönlein等[14]采用桡骨近端解剖钢板固定治疗20例伴和不伴肘关节旋转不稳定的Mason Ⅲ型和Ⅳ型骨折患者并随访30个月，发现患者治疗满意度达100%，半数患者肘关节活动度完全恢复，其余患者仅有5°～10°伸直或内、外旋受限。Liu等[15]采用ORIF结合肱骨外上髁取松质骨植骨术治疗20例Mason Ⅱ型桡骨头骨折患者(3例单纯骨折和17例骨折合并肘关节脱位)并随访31个月，未发现并发症发生，患者MEPS优良率达100%。

以往研究认为，当桡骨头骨折块≥3时，因骨折块难以获得较好的复位和固定，术后并发症发生率较高[16]。伴肘关节旋转不稳定时ORIF疗效也可能受影响[15]。因此，对桡骨头骨折复位难且伴肘关节损伤的复杂情况，采用桡骨头置换术更适合。Kusnezov等[17]将Mason Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型骨折伴肘关节旋转不稳患者分为ORIF组(67例)和桡骨头置换组(10例)，发现术后3～4年两组患者肘关节活动范围无明显差异。另一项meta分析纳入4项关于ORIF和桡骨头置换术治疗恐怖三联征疗效的比较研究，发现术后1～3年内，桡骨头置换组在屈、伸和旋前运动时肘关节活动度均明显优于ORIF组，且术后并发症发生率更低[18]。骨折块数量和肘关节稳定性是影响ORIF疗效的两大重要因素，当骨折块超过3块且伴有肘关节旋转不稳定时，需谨慎选择ORIF。

1.3 桡骨头切除术

桡骨头切除术操作简便，手术时间短，且不存在内植物相关并发症，其适用于肘关节内侧结构稳定的单纯桡骨头骨折。对单纯骨折，采用桡骨头切除术还是ORIF一直存在争议。Zarifian等[19]对20例单纯Mason Ⅲ型骨折患者分别采用ORIF和桡骨头切除术并随访25个月，发现桡骨头切除术组患者的肘关节功能更差，并发症发生率也更高。Akman等[20]采用ORIF和桡骨头切除术分别治疗单纯Mason Ⅲ型骨折并随访40个月，发现两组患者肘关节评分并无显著差异。

当骨折碎片数量多而无法复位时，采用桡骨头切除术还是桡骨头切除术结合桡骨头置换术，尚无定论。很少有研究对桡骨头切除术与桡骨头置换术进行比较[21]。一项研究对桡骨头切除术与桡骨头置换术治疗单纯Mason Ⅲ型骨折的效果进行比较。在术后28个月随访时发现，接受桡骨头切除术的患者肘关节功能和手部握力更差，提示桡骨头置换术为更适合的手术方式[22]。然而近期多项研究认为，桡骨头切除术的中短期疗效与桡骨头置换术接近，甚至更优。Lópiz等[23]将25例单纯Mason Ⅲ型骨折患者分为桡骨头切除组(11例)和桡骨头置换组(14例)，分别随访42个月和60个月，发现桡骨头切除组肘关节评分和并发症发生率均低于桡骨头置换组。Singh等[24]也认为，桡骨头切除术治疗单纯Mason Ⅱ型和Ⅲ型骨折的短期效果优于桡骨头置换术。对于无法复位的单纯桡骨头骨折，虽然其治疗方式尚无定论，但在临床工作中，对患者年龄、肘关节功能需求及经济情况需综合考虑。

桡骨头切除术很少用于伴肘关节旋转不稳的桡骨头骨折。有研究表明，桡骨头切除术和桡骨头置换术治疗Mason Ⅳ型骨折的中期结果相似[25]。在保证冠突和韧带修复均一性的前提下，两种手术治疗恐怖三联征的中短期评估结果显示，患者肘关节活动度、MEPS和DASH均无明显差异[26]。

考虑到桡骨头切除可能导致的退行性改变、桡骨近端移位等并发症发生相对滞后，更为可靠的结论需要更长期的随机对照研究加以确认[27]。

1.4 桡骨头置换术

通常认为，损伤模式越复杂，其功能结果越差。然而近期的研究发现，术前是否伴有肘关节旋转不稳定对桡骨头置换术后患者肘关节功能影响不大。Carit等[28]对单纯Mason Ⅲ型和Ⅳ型骨折或合并创伤性关节炎的桡骨头骨折患者进行研究，发现桡骨头置换术后4年仅1例出现骨质溶解，1例出现肱骨头侵蚀，2例出现异位骨化，满意率可达82%。Laun等[29]在桡骨头置换术后对合并肘关节旋转不稳定的Mason Ⅲ型骨折患者进行中期随访，发现Broberg-Morrey肘关节功能评分和MEPS的优良率分别为81%和97%，仅4例患者有轻度退行性改变和异位骨化。一项对伴肘关节旋转不稳定的桡骨头骨折患者的长期随访研究发现，桡骨头置换术后9年，患者肘关节活动度良好，81%的患者MEPS为优良，75%的患者有轻微的肘部疼痛，66%的患者X线检查显示与疼痛相关性较低的假体松动，9%的患者有异位骨化，6%的患者有肱尺关节炎[30]。

另有研究认为，肘关节旋转不稳定对桡骨头置换术预后的影响并不明显。Lott等[31]采用桡骨头置换术治疗18例单纯桡骨头骨折与50例伴肘关节旋转不稳定的桡骨头骨折，平均随访10.9个月，发现伴肘关节旋转不稳定组肘关节的旋后角度受限程度比单纯组大10°，但两组屈伸和旋前功能及并发症发生率并无差异，提示桡骨头置换术治疗单纯或旋转不稳定桡骨头骨折的短期功能结果相似。Sershon等[32]比较了桡骨头置换术治疗16例单纯桡骨头粉碎性骨折与伴有肘关节旋转不稳定的桡骨头粉碎性骨折的效果，发现两组术后10年肘关节功能基本一致，其屈伸和旋转功能与健侧均有5°～10°的差异，轻度异位骨化的发生率均为50%。

桡骨头置换术可使桡骨头骨折患者的肘关节功能得到较好恢复，Mason Ⅲ型骨折患者行桡骨头置换术后30个月MEPS优良率可达87%[33]。不过，桡骨头关节假体和肱骨之间的长期作用力容易造成关节软骨磨损，产生肱桡关节炎等并发症并影响肘关节功能[34]。痛性松动和肱桡关节不稳是桡骨头置换术后翻修的主要原因[35]。

桡骨头置换术对肘部功能要求高的特殊人群的疗效并不令人满意。一项对单纯或伴肘关节旋转不稳定桡骨头骨折的研究发现，在桡骨头置换术后至少2年患者DASH仍为良好，但其并发症发生率为74%，主要为异位骨化和神经系统后遗症，并发症率高可能与军人上肢活动如俯卧撑等职业特征相关[36]。另一项研究显示，采用桡骨头置换术治疗单纯或伴肘关节旋转不稳定的桡骨头骨折的运动员人群，仅53%的患者运动水平恢复至受伤前[37]。

2 桡骨颈骨折的治疗

桡骨颈骨折的发病率低于桡骨头骨折，在成年人中尤为罕见[1]。目前桡骨颈骨折是否需要手术治疗尚未取得一致意见。有研究发现，对桡骨颈骨折采取保守治疗时功能结果令人满意。Keil等[38]报道了34例桡骨颈骨折的治疗结果，显示手术组和非手术组肘关节评分相近，但手术组并发症发生率更高，且半数患者需要实施后期翻修手术。然而，这项研究基于损伤情况而非随机决定患者是否手术，可能导致偏倚。

近期有较多文献报道了桡骨颈骨折手术治疗结果。郭家全等[39]在明确桡骨颈钛板置入“安全区”的基础上，对32例桡骨颈骨折患者实施钛板固定治疗并随访16个月，发现患者的Steele和Gtrham评价标准的优良率达96.8%。理解手术安全区的概念对保证桡骨颈骨折术后疗效非常重要，如果钢板放置位置超越了安全区，则可能与尺桡关节切迹发生撞击，因限制前臂旋转而需要二次手术取出内植物[40]。 鲁谊等[41]对29例明显移位的桡骨颈骨折患者采用交叉螺钉固定并随访16个月，发现肘关节评分优良率为86.2%，术后无不愈合、内固定失效等并发症发生。此外，Li等[42]对58例Mason Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型桡骨颈骨折患者分别采用交叉螺钉固定和钢板固定治疗并随访1年，发现Broberg-Morrey肘关节功能评分优良率达79.3%。虽然两组患者肘关节评分无显著差异，但螺钉组前臂旋转范围明显优于钢板组，提示螺钉固定后桡骨头周围粘连和瘢痕更少。

生物力学研究提示，对桡骨颈骨折螺钉的固定强度高于钢板。Chen等[43]在合成骨模型上模拟横向桡骨颈骨折进行研究，发现采用交叉螺钉固定在弯曲和扭转时的载荷大于钢板固定，抗失效性能也更优。由于失效模式和骨折粉碎程度不同，钢板和螺钉各有其优点。Gutowski等[44]发现，钢板在弯曲载荷时更易失效，而螺钉则多因脱出或断裂而失效。这提示，钢板固定更适用于轴向不稳定或粉碎性桡骨颈骨折，而螺钉固定对于简单的横行桡骨颈骨折可能更有效。

由于桡骨颈骨折的骨折线未涉及肱桡关节面，此类骨折也可采用微创技术治疗。Metaizeau技术作为一种微创手术，多应用于儿童桡骨颈骨折。术者将钛弹性钉插入髓腔直至骨折部位，再通过直接操作进行闭合复位，最后放置髓内钉固定骨折。Singh等[45]进行的一项前瞻性研究中将改良的Metaizeau技术用于7例成人桡骨颈骨折患者并随访1年，发现患者肘关节功能良好且无明显并发症发生。采用克式针经皮撬拔骨折块并固定也能实现骨折的良好固定。肖飞鹏等[46]比较了经皮撬拔复位内固定术和切开复位微型钢板内固定术治疗摔伤、高坠伤和拳击伤所致桡骨颈骨折的效果。末次随访时发现，撬拔组肘关节日本骨科协会评估治疗评分高于钢板组，且骨折愈合时间短于钢板组。

3 结语

非手术治疗适用于单纯且移位程度低的桡骨头和桡骨颈骨折。对于粉碎程度不高的桡骨头骨折，即使伴有肘关节旋转不稳定，ORIF依然可靠。对于骨折粉碎程度高的单纯桡骨头骨折，采用桡骨头切除术或桡骨头置换术的优劣尚存争议。对于复杂的肘关节损伤，多数学者推荐使用桡骨头置换术，伴随的肘关节旋转不稳定对桡骨头置换术疗效的影响似乎不大，但需要注意并发症的发生。桡骨颈骨折由于未涉及关节面，可采用多种内固定方式来恢复桡骨颈力线和保持骨折稳定性，治疗后患者通常能恢复较好的肘关节功能。