范世东 阎晓霞 张欢欢

痛证是临床最常见病证之一。是患者对疼痛的感受和体验，也关系到认知和社会适应能力[1]。长期疼痛会导致患者抑郁，无法调节自身生理功能，甚至不能正常融入社会生活。与假针刺和无针刺相比，针刺可改善疼痛的结果早已为国际共识[2]。近年来，涌现出众多针法治疗痛证并发挥作用的方法[3]，如循经远取动法[4]、运用浮针巨刺结合同名经取穴法[5]、芒针深刺中脘穴[6]等等。

合谷刺阻力针法便是在常规针刺的基础上发展演变而来，采用合谷刺、阻力针法、粗毫针三者相加，选取敏感点、结节、条索点进行针刺，促进炎性物质吸收，松解组织粘连，解除神经受压[7]，为疼痛的治疗提供了多样针刺手法，在治疗骨关节炎、脊源性疾病、周围神经病理损伤引起的急慢性疼痛效果较佳。临床应用中比普通针刺强度大，其治疗疼痛效果显著，也较针刀在操作方面具有优势，不存在操作后局部疼痛不适、不易接受、无菌要求高、操作场地受限等问题[8]，易于被患者接受。本文就此结合古今医家相关论述及临床实际操作略陈管见，以飨同道。

1 合谷刺和阻力针法源流

合谷刺为古刺法五刺之一，最早出自《灵枢·官针》言：“凡刺有五,以应五脏……合谷刺者，左右鸡足，针于分肉间，以取肌痹，此脾之应也。” 《针灸甲乙经·九针九变十二节五刺五邪第二》认为渊刺、岂刺亦为合谷刺，《针灸大成·卷一·五刺应五脏论》则传承了《灵枢·官针》的记载。明·张介宾在《类经·针刺类三刺浅深五刺五脏》注解：“合谷刺者，言三四攒合，如鸡足也。邪在肉间，其气广大，非合刺不可。脾主肌肉，故取肌痹者，所以应脾。”并认为关刺又名渊刺、岂刺，而非合谷刺。《续名医类案·痹症》中介绍张子和治梁宜人枯涩痹“用《灵枢》中鸡足法，向上卧针，三进三引讫，复卓针气，向下卧针，送入指间皆然，手热如火，其麻全去”，即合谷刺为单向刺后再于肌肉层内多方向运行针体。近代承淡安将合谷刺总结为“乱针术”[9]，即“在针刺一定深度后，立即拔至皮下，再行刺入，或快或迟，或向前向后，向左向右，随意深进，此为强刺激”。合谷刺作为古典针刺的一种方法流传至今，且古今学者对其研究层出不穷，其疗效不可小窥。目前,合谷刺被广泛应用于临床各科，近年尤其在疼痛的治疗方面效果显著。有研究表明，在腰三横突综合征的治疗中采用圆利针合谷刺法，在改善疼痛和功能障碍方面均优于普通针刺[10],对于因疼痛引起的功能障碍的治疗也值得进一步研究探索。

阻力针法即滞针法，在搓针法配合努运手法的基础上发展而来。《针灸问对》曰：“下针之后，将针或内或外，如搓线之状……难以进退……兹谓转紧缠针，与经不同”[11]，详述了搓针法的应用技巧。阻力针法实质是催气的手法之一，通过针刺对穴周局部的肌丝缠绕，单向形成阻力，起到加强针感的作用，在上提时能加大针刺面积，松解局部痉挛，让针感持续更久，从而达到刺激穴位的最佳效应。提插针法可在皮下和结缔组织中引起黏滞性滑动摩擦式，捻转法可形成滚动式摩擦，产生热感,针刺促使可溶性肌动蛋白聚合和受力纤维形成，有助于将针刺信号以次声波形式传递，起到治疗寒性筋痹的作用[12]。路玫教授在临床治疗肘劳时采用痛点努运滞针手法消除局部肌肉痉挛、炎性水肿,其效果显著[13]。

2 治痛机理

疼痛的本质是气血不通，局部表现为气血不荣，肌肉、筋结上是“不松则痛”[14]。总结其机理不外乎“不通、不荣、不松”。“不通则痛”中“通”即指气血运行流畅正常无阻滞现象。风、寒、湿、热、气滞、血瘀、痰浊等均可阻滞气血运行，造成经络阻塞，引起疼痛。“不荣则痛”出自《黄帝内经》，“荣”含有温煦、濡润、荣养、舒畅之意，是指因气血津液亏损、脏腑经脉失养而引发的疼痛。“不松则痛”在古典针法的临床应用中发挥重要作用，急慢性疼痛多跟软组织损伤有关，长期的劳损及病理反应可引起软组织粘连、挛缩、纤维化等，造成局部缺血缺氧状态，也影响着体液调节和炎性物质的吸收，从而压迫皮神经产生一系列的临床症状[15]。陈丁生[16]对针刺区域光镜检查，从解剖学、组织学上证实了针刺入体内会对针刺所至的组织产生损伤、断裂的效果。而现代针具针刀、铍针、刃针等其治疗思路就是进入皮下后,对局部粘连、瘢痕、挛缩的软组织进行切割、破坏,而达到“松则不痛”的临床效果[17]。

针刺通过调节经络之气来治疗疼痛，是否得气和得气的强弱也是治疗的关键。《灵枢·九针十二原》强调针刺的要点：“刺之而气不至，无问其数，刺之而气至，乃去之，勿复刺。刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天。”可见，针刺的本质就是得气，只有得气才能推动经脉正常运行，加快营养供应，消除病理产物，疼痛便如同风吹云散般消除。针对气血不通的病理本质，针刺通过调节穴位起到祛风、散寒、除湿、清热、行气、活血、化痰,解除致痛的病理产物让经络达到“通顺”的作用。机体气血不足，“不荣”的病理表现可以通过调节穴位起到温阳、养阴、益气、补血、扶正气、充经脉的作用,充盈的经络“荣养”肌肤，故可解除痛证。针刺直接松解局部软组织和挛缩的经筋,通畅体液传导通路，释放神经递质，调节免疫学炎症因子的平衡，起到整体以“松”治痛的作用[18]。

3 操作方法

在痛证临床治疗中,取患处疼痛点，可触及的结节状、条索状物，常规消毒后,用押手固定结节状或条索状物,刺手握直径0.45 mm、长短合适的毫针或圆利针，将针快速刺入皮肤，待针下出现沉紧感后，将针退至皮下向条索状物斜刺或平刺，拇指朝一个方向捻转，当针体捻不动时，即为针体已被肌纤维缠绕，此时阻力形成，接着做提插手法，抗阻力提至皮下，依此法多向针刺，合为合谷刺。手法操作完毕可将针提至皮下直刺留针30 min,其间依上法操作2次，部分患者可根据压痛或疼痛减轻程度选择是否留针。隔日治疗1次，7次为一个疗程。在留针期间注意跟患者交流，以患者能耐受的针感为度。

4 验案举隅

孙某，女，44岁。2019年11月21日因颈项部疼痛伴肩部酸困前来就诊。患者长期低头导致颈项部及右肩臂酸困2年，近2天因睡姿不良晨起后疼痛加重，影响睡眠。现症见：患者颈项部肌肉僵硬，C3-7棘突压痛明显、左侧C3-5、右侧C2-7棘旁压痛明显，可触及明显条索物和压痛点，头颈部活动受限，患者自诉夜晚疼痛加重，夜不能寐，晨起时颈项部疼痛伴僵直，活动受限并伴有“咔咔”响声，活动后疼痛僵直可稍缓解，纳可，二便调，舌质暗，苔白，脉弦。查体：颈部活动前屈(20°)、后伸(15°)、左、右侧屈(15°)、左侧旋转(30°)、右侧旋转(45°),扣压顶试验(+)、椎间孔挤压试验(+)、神经根挤压试验(+)、拔伸试验(+)。X线片示：颈椎生理曲线消失，钩椎关节间隙不甚对称。中医诊断：项痹(气滞血瘀)。西医诊断：颈型颈椎病。治疗：取穴颈夹脊、压痛点、条索状结节，常规针刺风池(双)、天柱(双)、颈百劳(双)、大椎(双)、列缺(双)、肾俞(双)。采用0.45 mm×40 mm规格毫针，依上法进行合谷刺阻力针法。一诊后患者自诉疼痛消失，颈项部有松快感；二诊治疗方法同上，患者颈部活动度恢复；再行上法巩固治疗5次，嘱避风寒，忌劳累，纠正不良姿势，随访1年未复发。

按：此患者长期伏案导致颈肩部气血运行失司，经筋失养，肌腱附着点附近形成挛缩的筋结、条索物，局部肌肉缺血缺氧形成慢性炎症，昼轻夜重，通过针刺加大刺激量、扩大刺激部位、延长作用时间，起到通经络、松筋结、畅气血的作用。强刺激后造成局部肌肉纤维的微小创伤，这种创伤能激发机体在穴处的修复速度，加速局部代谢，增强气血濡养。

5 总结与展望

针刺治疗疼痛安全有效，也建立在对病理状态下机体的双向调节作用。一方面合谷刺可通过调节外周神经纤维正向或逆向传导，影响中枢起到调节作用；另一方面，针刺可通过激发中枢控制机制来调节生理系统的负反馈功能，激发自愈机制进而起到治疗作用，合谷刺阻力针法，对穴位的刺激量较一般针刺更大，也在于肌纤维被拉断后，局部形成创伤，这种创伤延长了针刺作用的时间，也符合机体复杂的自愈机制的调节。至于针刺如何调控复杂的适应性机制，也是下一步针刺研究探索的方向[19]。

针刺得气是治疗疼痛的首要前提，在临床中施行手法、加大刺激量、行补泻手法在大部分疾病的针刺治疗中疗效更胜于平补平泻的针刺治疗[20]。合谷刺阻力针法在常规针刺基础上加大刺激量和行针手法能有效传递针刺能量，在痛证的治疗中效如桴鼓。现代研究认为疼痛不是单一感受，还影响感觉、认知、情感和行为表现，是一种高级神经反应，而针刺在全面调控上也具独特优势[21]。合谷刺使用粗毫针或圆利针进行多向刺，加上阻力针法，可减少进针透皮的针刺不适感，却有效加大普通毫针的刺激范围及效果，加大了对组织产生损伤、断裂及修复，缩短疗程和治疗留针时间，提高患者依从性，同时降低了针具的风险，操作不拘于时，对场地要求低，因而更具临床推广应用价值。直径为0.45 mm及以上毫针或圆利针亦为为达到较大刺激量而选用，临床中效果明显。

合谷刺阻力针法在临床使用中操作刺激量大，同时调气动气的强度大，针刺施术前应仔细询问患者是否饥饿或处于过饱状态以及是否有高血压、心脏病等既往病史，并说明针刺手法的不适感和优势，谨防晕针。在阻力针法施行中要注意操作强度，观察局部皮肤和患者表现，应避免造成肌肉、神经、血管损伤。