沈 杨 郑爱华

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍[1]。全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过1/4，目前,脓毒症的发病机制尚未明了，涉及到包括复杂的全身炎症网络效应、机体免疫功能障碍、基因多态性、凝血功能障碍、组织损伤以及宿主对不同感染病原微生物及其毒素的异常反应等多个方面，已经对人类的健康和生活造成了严重威胁。中医学的术语中并不存在“脓毒症”这一概念，按照脓毒症以发热为主要临床症状和临床演变规律，其特点与中医古代著作中所描述的众多温热病有许多相似之处，将其归属于中医的“温病”“热病”“温毒”。根据其主要证候特点，郑爱华教授认为脓毒症基本病机属本虚标实，认为其发病与感受邪毒、腑气不通、瘀血内停、正气不足等有关。其中，对于偏重于腑气不通、瘀血内停的脓毒症，常采用滋阴活血润肠法进行辅助治疗，应用自拟滋阴活血润肠方，不仅能润肠通便，而且扶助正气，在临床应用中有显著疗效。

1 中医学对脓毒症的认识

“脓毒症”这一概念在中医术语中是不存在的，按照脓毒症以发热为主要临床症状和临床演变规律，特点与中医古代专著中所描述的众多温热病有许多相似之处，将其归属于中医学的“热病”“温病”“温毒”范畴。目前，在脓毒症方面的中医药临床研究中，诸多医家认为脓毒症的病因病机与虚、热、毒、瘀密切相关，且四者多并行存在，具体则因脓毒症发展的阶段不同，其病机的侧重点亦有所差异。刘清泉[2]提出脓毒症的基本病机为“正虚毒损，络脉瘀滞”。正气虚弱，邪毒入侵，正邪相争，入里化热，热毒炽盛，耗气伤阴；正气不足，毒邪内蕴，内陷营血，络脉气血营卫运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀滞络脉，气机逆乱，进而令各脏器受邪而损伤，脏腑功能失调，引发本病。王今达教授通过大量临床研究，提出了对严重感染应采用“细菌-毒素-炎症介质”并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法”[3]。指热毒证、瘀血证、急性虚证，相对应地采取清热解毒法、活血化瘀法、扶正固本法等治疗方法。曹书华教授将辨证思路进一步拓宽发展，根据对“肺与大肠相表里”中医理论的相关研究，在“三证三法”的基础上，增加了腑气不通证，治法予以通里攻下法，称为“四证四法”[4]。周厚荣等[5]研究发现血必净注射液还具有降低内毒素水平，改善凝血功能、调节机体免疫状态、改善血管内皮功能及组织细胞氧代谢障碍等作用，对多器官功能具有一定的保护作用。

2 方药应用

自拟滋阴活血润肠方是郑爱华教授总结多年临床经验所得的方剂，全方由桃仁、当归、生地黄、瓜蒌壳、瓜蒌仁、莱菔子、生大黄、玄明粉、枳壳、枳实、厚朴、火麻仁、丹参、甘草组成。方中生地黄清热凉血、养阴生津，“舟无水不行”，取增水行舟之意，当归补血活血，两药合用，共奏滋阴活血之功；桃仁味苦性平，活血化瘀，加之丹参、当归，三药合用，既能补血兼以活血，又能辅以全方润肠通便之功；大黄苦寒泻热，清泻胃肠积滞，玄明粉咸寒泻热，软坚润燥，瓜蒌皮、瓜蒌仁清热涤痰、润燥滑肠，四药相须为用，清泻热结力强，燥实并治；枳实破气散结、消积除痞，枳壳行气开胸、宽中除胀，厚朴宽肠下气，消胀除满，配合莱菔子下气，配伍而用，助大黄、玄明粉以推荡积滞，攻下热结。桃仁活血祛瘀，配合大黄，使瘀从下去，以火麻仁、丹参滋阴润肠，甘草益气和中，顾护胃气，又制约玄明粉、大黄峻猛泻下之力，以防其伤正，本方泻下药、滋阴药、行气药共用，体现了急下存阴、提壶揭盖、釜底抽薪之法。

3 验案

患者，王某，男，86岁。因“反复咳嗽咳痰20余天，并纳差乏力1周”于2019年1月16日入院。患者家属诉患者20多天前开始无明显诱因出现咳嗽咳痰，伴胸闷、气促，并发热等，患者当时因“冠心病”在外院住院治疗，当时予以抗感染、补液、化痰止咳等治疗，患者2019年1月12日血培养结果示：金黄色葡萄糖菌感染，对莫西沙星，替卡拉宁等敏感,经治疗后患者病情好转。1周前开始出现“纳差乏力，并逐渐加重”，考虑患者病情危重，遂由急诊收入我院ICU。既往有“冠心病病史，2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全病史”口服二甲双胍及间断使用胰岛素控制血糖，血糖控制可；有“高血压”病史30年，血压控制可；2个月前因摔伤导致左侧髋臼前缘撕脱骨折病史，左侧股骨骨折病史，膀胱癌恶性肿瘤术后病史，老年痴呆病史。入院症见：患者神志模糊，咳嗽，痰难咳出，无咯血，伴胸闷气促，发热，无胸痛，睡眠欠佳，食欲差，四肢乏力，左下肢肿痛，右下肢无浮肿。体格检查：T:37.9 ℃，P:123次/min，R:30次/min，BP:95/52 mmHg(多巴胺泵入维持)、PaO2：91%；双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界无明显扩大,心率93次/min，律尚齐，无杂音，无心包摩擦音。左下肢红肿，肤温稍高，右下肢无水肿。舌脉象:舌红，苔黄，脉象：沉细。辅助检查：血常规:白细胞12.19 ×109/L↑、中性细胞数10.77 ×109/L↑、中性细胞比率88.41%↑、淋巴细胞比率6.62%↓、红细胞3.78×1012/L↓、血红蛋白107.00 g/L↓、红细胞压积33.10%↓、RDW-CV 14.90%↑；肝功能:白蛋白28.2 g/L↓、球蛋白34.00 g/L↑、白/球比例0.83↓、胆碱酯酶4015 U/L↓；葡萄糖12.64 mmol/L↑；肾功能：尿素氮7.16 mmol/L↑、前白蛋白100 mg/L↓；降钙素原(PCT)检测:1.92 ng/ml↑；凝血常规:纤维蛋白原5.47 g/L↑、纤维蛋白降解产物11.84 μg/ml↑、D-二聚体2.18 mg/L↑。头部+腰部+肺部+左侧股骨+左侧髋关节三维成像：①脑内多发腔隙性脑梗塞、脑白质疏松、脑萎缩；②支气管少许感染，双侧胸膜肥厚；③冠状动脉钙化，提示冠心病；④胆囊结石；⑤腰椎退行性病变，L2/3、L3/4、L5/S1椎间盘膨出；⑥左侧股骨转子间骨折，左侧髋关节臼前缘撕脱骨折可能。

入院诊断：中医诊断：咳嗽(肺肾两虚证)；西医诊断:①脓毒症；②肺部感染；③冠心病，不稳定性心绞痛，心律失常；④代谢综合征，2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全，糖尿病周围神经病变，高血压病3级(很高危组)，高血压心脏病，高脂血症，中心性肥胖等。

治疗经过：西医予抗感染、升压、护胃、化痰、护心、降脂稳斑、补充白蛋白、控制血糖等对症支持治疗，配合中药涂擦治疗(背部及骶尾部)、特大中药封包治疗2个部位(腰腹部)、穴位贴敷治疗(双涌泉、足三里、肺俞)等中医特色治疗促进经络循环。金银花250 g，玉竹250 g，薄荷100 g煎水，行口腔护理以防止菌群移位。中医以痰热清注射液静滴清热解毒，丹红注射液静滴活血化瘀，中药汤剂治以滋阴活血、润肠通便，以自拟滋阴活血润肠方加减，桃仁10 g，当归10 g，莱菔子(包煎)30 g，生地黄15 g，瓜蒌仁 15 g，瓜蒌皮15 g，厚朴15 g，生大黄(后下)15 g，玄明粉(冲服)15 g，枳壳30 g，枳实15 g，火麻仁15 g，丹参20 g，甘草5 g。水煎服，每日1剂，每日2次温服。2019年2月12日患者神志痴呆，偶有躁动，小剂量右美托咪定泵入镇静，持续鼻导管给氧，咳痰，睡眠欠佳，四肢乏力，双上肢轻度水肿，双下肢无浮肿,小便量少，大便未解。复查血常规:白细胞7.95×109/L、中性细胞比率72.04%↑、淋巴细胞比率18.42%↓、血红蛋白116.00 g/L↓、血小板323.00 ×109/L↑、RDW-CV 15.50%↑、血小板压积0.29%↑，降钙素原(PCT)检测:降钙素原0.59 ng/ml↑，感染指标较前下降；2019年2月13日，患者上午10点解大便150 ml，该夜22点解大便500 ml。2月14日及17日，血细菌培养:厌氧培养5 d无菌生长。遂转外院继续治疗。

按：脓毒症患者多以毒邪外侵，损及正气以致正气亏虚，脏腑功能失调起病，本案患者因胸闷气促、发热、咳嗽，随后出现意识模糊，结合患者病史，发热，呼吸频率快，心率增快，生化检查血象增高，可诊断为脓毒血症，患者血压低，甚至出现了脓毒症休克，其病情危重，随时可能出现生命危险。患者起初反复咳嗽咳痰，肺为华盖，最先受邪，且肺为娇脏，不耐寒热，因而出现了

一系列的病理变化，本案主要借鉴肺与大肠相表里，以及中医八法之下法，应用滋阴活血润肠法，不仅泄其浊气，也祛其邪气，更辅以滋阴活血，扶助正气。郑爱华教授在西医对症治疗基础上，灵活运用中药汤剂，阻止了疾病的进一步加重，挽救了患者的生命。

4 小结

脓毒症的发病机制复杂，其导致全身性或局部反应的病程迅速，目前尚无特异性的治疗方法，并且由于抗生素的使用产生的细菌多重耐药等问题，使临床的治疗难度大大增加，病死率难以控制。郑爱华教授认为，在脓毒症发展的早期，及时有效地运用自拟滋阴活血润肠方能有效延缓脓毒症的进一步发展，“急则治其标，缓则治其本”，滋阴活血润肠法能够促使脓毒症患者的机体气机通畅，气血津液得以正常运化，中焦脾胃发挥其升清降浊的功能，通利患者大便使肠道通畅，明显减轻患者体内的炎症反应，延缓甚至阻断其向多脏器功能衰竭的发展。除了中药汤剂外，中药灌肠、穴位贴敷、中药注射液、针灸等治疗方式亦避免了抗生素的使用中耐药菌的产生、不良反应的出现等问题，因此，随着循证医学科研思路的普及以及科研方法的日益完善，有关于中医药治疗脓毒症等危急重症疾病的研究应不断展开，使得中医药发挥疗效的机制更加明确，进而使中医学对危急重症疾病的治疗做出更大的贡献。