王少芬 许正锦

许正锦副主任医师长期坚持临床一线工作，受到旴江医学李氏学派代表性传人黄调均教授的影响，熟读经典，善用经方、时方，精于化裁，治验俱丰，在诊治内科杂病中积累了较多经验。笔者有幸师承，特选其治疗内科杂病验案4则，以飨同道。

1 尿少案

陈某某，女，36岁，福建厦门人，家庭主妇。2017年9月26日首诊。主诉：少尿4个月余。患者4个月前同房后尿量突然减至每日100～200 ml，时伴小腹胀满，怕风怕冷，倦怠乏力，眼睑浮肿，无尿急尿痛，无肢体浮肿，纳食可，夜寐易醒，大便调，舌淡，边齿痕，苔白，脉滑。中医诊断为癃闭病，辨证属太阳蓄水证，治以化气利水，方选五苓散加减，处方如下：桂枝12 g，生白术20 g，大腹皮 20 g，猪苓10 g，茯苓20 g，泽泻20 g。7剂，日1剂，水煎内服，分早晚2次温服。

2017年10月10日二诊：患者服药后小腹胀满明显缓解，每日尿量增至500～1600 ml，倦怠乏力较前好转，自感病情已愈，故药服完后未按时复诊。停药后诸症复现，伴活动后心悸，自觉呼吸困难，晨起口苦，纳差，寐尚可，大便调，舌淡，苔白，脉细滑。续前方，加槟榔 10 g，茯苓皮 20 g。7剂，日1剂，水煎内服，分早晚2次温服。

2017年10月17日三诊：患者诉服药后尿量增至1200～1400 ml，已无小腹胀满，怕风怕冷减轻，仍偶有眼睑浮肿。舌淡，苔薄白，少许剥脱，脉细滑。续上方加山药15 g，7剂，日1剂。此后在前方基础出入，调治1个月左右病告痊愈，随访1年余未见复发。

按：癃闭是以排尿困难，点滴难出，甚则闭塞不通为主要证候的病证[1]。《素问·五常政大论》记载：“其病癃闭，邪伤肾也。”《素问·灵兰秘典论》又云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”[2]本案患者系同房后感受外邪，导致膀胱气化不利，而后出现以小便不利为主的一系列证候，许主任抓住这一主症，并结合怕冷、眼睑浮肿、腹胀满等证候，予五苓散为主方进行治疗而获效。五苓散为治小便不利的重要方剂之一，是张仲景通阳利水法的体现，正所谓“通阳不在温，而在利小便”。仲景所著《伤寒论》中记载关于五苓散的条文多达十余条，在条文“太阳病……若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”中，仲景将五苓散证的病机概括为太阳病正气已伤，邪反内传于里，邪气循经入腑，干扰膀胱气化功能，导致膀胱气化不利，水蓄于膀胱，故而治疗当以恢复膀胱气化功能为首要。此方中桂枝可温阳化气，以利水通小便，恰好体现仲景通阳利水这一治法，而猪苓、泽泻淡渗利湿，白术、茯苓健脾化湿，诸药相伍，共奏温阳化气、甘淡渗利之功，使膀胱气化复常，邪气随尿液排出，病告痊愈。

2 结石案

王某某，女，22岁，福建厦门人，学生。2019年7月18日初诊，以“肉眼血尿反复发作1个月”为主诉。患者多次在外院诊治无效故来诊，许主任查看外院泌尿系彩超未见异常，但发现尿沉渣中以均一性红细胞为主，故进一步查泌尿系CT平扫示：左肾小结石，左侧肾盂与左输尿管上段稍扩张。刻下症见：肉眼血尿，口中苦涩，纳可，寐安，大便通调，舌红，苔薄黄，脉弦。发病以来无腰腹疼痛，无尿频尿急尿痛。查体未见双肾区叩击痛、各输尿管点压痛等阳性体征。许主任认为该患者以均一性血尿为主，且有尿路梗阻征象，应为尿路结石，中医辨病当属淋证-石淋范畴，辨证为下焦湿热证，故予三金排石汤加减治疗：金钱草30 g，海金沙15 g，鸡内金10 g，三棱10 g，莪术10 g，石韦10 g，路路通10 g，车前子15 g，炒枳实12 g，威灵仙10 g，瞿麦10 g，延胡索10 g，小蓟15 g，蒲公英15 g。7剂，日1剂，水煎内服，分早晚2次温服。服药后一剂止，两剂愈，复查泌尿系CT示双肾盂无积液，双侧输尿管未见扩张，多次复查尿常规正常，未再发作肉眼血尿。

按：淋证指以小便频数、涩痛或小腹拘急引痛为主症的疾病，本案患者虽无排尿涩痛，但鉴于其因尿路结石导致尿血，许主任认为应按六淋中的“石淋”进行辨治。《证治准绳》云：“膀胱为水脏，热甚则生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋……湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，日积月累结为砂石，成为石淋。”本例患者来诊前于外院未查明尿血原因，药不对症，使其久治不愈。究其尿血原因，缘于福建闽南地区处于亚热带，常年高温多湿，易酿生湿热，下注膀胱，加之患者平素饮水较少，导致结石内生，结石下行，损伤尿路而发生肉眼血尿。临证施以三金排石汤化裁以清热通淋、利尿排石，方证相符，病告痊愈。许主任在石淋的辨治中，除了常规应用三金等清热排石药外，还会根据患者体质强弱灵活配合理气、破血、下瘀之品，例如可辨证加用柴胡、川楝子理气止痛，三棱、莪术破血逐瘀等。其中威灵仙的应用尤其值得一提，威灵仙味辛咸，善走而不守，宣通十二经脉，通经止痛，软坚散结，且归属膀胱经，故可溶石排石。现代药理研究表明威灵仙具有抗组胺、使局部肌肉松驰等作用的物质，可使输尿管平滑肌松弛，蠕动加快从而促进尿路结石下移[3]。还可降尿酸，防止以尿酸为主要成分的结石形成[4]。因而许主任常用于结石辨治，疗效确切。

3 奔豚案

林某某，女，48岁，家庭妇女。2019年5月27日初诊，以“气从少腹上冲胸部1周”为主诉。患者因“膜性肾病Ⅱ期”长期在我科门诊治疗，现处于小剂量激素维持治疗阶段，素因肝气不舒、心肾阳虚而常服中药调理，肾病较稳定。既往有阵发性室上性心动过速史，近期因发作较频繁于2019年5月20日在外院行射频消融术，因自主神经损伤出现心动过缓，虽安装了心脏起博器，但患者自此出现气上冲胸，小腹胀满，冒冷汗，难以入睡，痛苦万分，大便偏硬，小便尚调，舌质淡晦，苔白，脉细。中医辨病为奔豚病，病机为肾脏寒气上冲，故予桂枝加桂汤化裁：桂枝20 g，白芍15 g，红枣10 g，柴胡10 g，煅龙骨、煅牡蛎各25 g，炙甘草5 g，生姜(自加)3片。7剂，水煎内服，日1剂。2019年5月28日复诊，患者自觉气上冲胸大减，予续服前方7剂，症状消失，随访未见复发。

按：“奔豚”一词首见于《难经》，东汉张仲景所著《金匮要略》中设有专篇论述，明确提出“奔豚气”这一病名，指出奔豚气的病因，并载有三方，沿用至今。《金匮要略》记载：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”[5]，此条文阐述了奔豚气病发病特征。又言“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。” 明确指出肾积奔豚气的发病原因及治疗方法。现代学者程敏等[6]归纳认为凡是机体容易有惊恐的反应，或是能够容易促使生理上有惊发反应的人，易发奔豚气。而本案患者素体心肾阳虚，加之射频消融术损伤其自主神经，与仲景所言“烧针令其汗，针处被寒”极为相似，因“烧针”惊动心气，心阳受损，肾寒之气乘虚上犯而发奔豚。故予仲景之桂枝加桂汤治之，重用桂枝以温通心阳、平冲降逆，予白芍酸甘化阴，共调阴阳，以姜枣温中扶虚，辅以柴胡疏理肝气，龙牡敛汗，方证相合而获效。

4 多汗案

刘某某，男，47岁，公司职员。平素易外感。2019年6月15日初诊，以“头汗甚1个月余”为主诉。患者1月前无明显诱因出现头部汗出甚，以夜间明显，但白日亦动则汗出，伴口干，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无手足心汗出，无潮热，无口苦，无咯血等不适。舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：汗证，辨证属气阴两虚证，方拟玉屏风散合牡蛎散加减，方药如下(颗粒剂)：黄芪40 g，生白术10 g，防风12 g，山萸肉30 g，浮小麦20 g，牡蛎25 g，麻黄根10 g，生地黄10 g。共4剂，每日1剂，开水冲服，分2次温服。2019年6月19日二诊：患者夜间头汗明显减轻，续守原方，7剂，每日1剂，开水冲服，分2次温服。2019年6月27日三诊：头汗等诸多症状均消失。再过1个月，电话随访，诉症状未再发。

按：汗证，指汗出异常的证候，本案患者白日及夜间汗出甚，故属自汗盗汗范畴。《素问·阴阳应象大论》云：“阳加于阴，谓之汗”。本案患者平素易外感，故素体肺卫虚弱，肺气不足，腠理疏松，表虚不固，故汗出甚，且以夜间为重，四诊合参，辨为气阴两虚证。《临症指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内”。《景岳全书·汗证》又言：“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。可见治疗汗证并无需拘泥于阴阳。通过翻阅典籍，各代医家对于汗证治法亦有诸多不同见解。林芳旭等[7]总结了隋唐以来的十位著名医家(包括孙思邈、刘完素、张景岳等) 的治汗思想，认为补虚在汗证治疗中至关重要，故治疗汗法时应注重调和营卫、益气固表。张锡纯认为大汗下陷之多汗，可用黄芪大补下陷之气，而经肝虚极之多汗宜用山萸肉补肝敛汗，汗脱时则亦急用益气固脱之品以防其脱[8]。范红红等[9]归纳了陈士铎论治虚汗的经验，总结出滋肾水以调阴阳为其治疗虚汗证的重要思想。此案中，许主任辨证运用玉屏风散合牡蛎散化裁，方中重用黄芪与山萸肉，前者重用可大补脾肺之气，固表止汗，乃自汗之要药，后者重用可发挥较强的敛汗止汗之效，对盗汗常有奇效，白术健脾益气，防风疏散外邪，浮小麦入心经、固表止汗，牡蛎可收敛固涩，生地黄养阴生津，麻黄根固表汗敛，诸药共用，头汗诸症皆除。

5 小结

许主任从事中医临床及教学工作二十载，在临证中最擅长“抓主症”，“抓主症”可助于捕捉病症的主要病机，针对主要病机遣方用药, 往往可快速见效，起到事半功倍的效果。正如张仲景在《伤寒论》中所云：“但见一症便是，不必悉具。”临床上许多病患往往症候繁多，“抓主症”这一临证思路则可化繁为简，直接找到疾病诊治的切入点，并准确进行辨证施治。例如尿少案中许主任便是抓住小便不利这一主症，判断膀胱气化不利这一关键病机，运用五苓散而病告痊愈；又如奔豚案中，抓住气上冲胸这一主症，结合患者的射频消融手术史，联想到仲景所言“烧针令其汗，针处被寒”，准确判断肾脏寒气上冲这一病机，运用桂枝加桂汤而解其所苦。