王坚，王婕

（上海交通大学附属第六人民医院 肝胆胰外科，上海 200233）

意外胆囊癌（incidental gallbladder cancer）又称作“非显性”“隐匿性”或“亚临床”胆囊癌，是指术前诊断为良性胆囊疾病行胆囊切除术，术后病理证实为胆囊癌，其发病率国外为0.25%～0.89%[1]，国内为0.17%～0.34%[2]。文献报道，意外胆囊癌可覆盖胆囊癌各个T分期，其中Tis期占2.4%，T1期占23.0%，T2期占47.0%，T3期占25.1%，T4期占4.2%[3]。意外胆囊癌既非确切的病理分期，又非规范的临床诊断，是所有肿瘤中唯一以“意外”命名的，其又与胆囊良性疾病密切相关。正确认识意外胆囊癌的本质，有助于防范此类疾病的发生，提高其诊治的规范性与有效性。

1 认识意外胆囊癌的本质与危害

胆囊癌起源于胆囊黏膜层，如同胃肠道肿瘤的发生一样，但为何胃肠道肿瘤从未出现“意外胃癌”或“意外肠癌”的名称呢？胆囊与胃肠道均是空腔脏器，但其术前无法通过用类似胃肠镜那样的内窥镜方式观察胆囊黏膜病变并取得病理活检，因此术前无法从病理学上确诊胆囊黏膜的病变性质，只能通过影像学检查做出诊断。而CT、MRI和B超均无法发现全部的T1期胆囊癌变，所以这就为胆囊癌的早期诊断带来困难，也为所谓的“意外胆囊癌”埋下伏笔。临床上所谓“意外胆囊癌”分为两个方面：一是属于T1期或更早期的胆囊癌，术前无法通过影像学方法从合并的良性胆囊疾病中作出鉴别诊断；二是术前未作充分的影像学评估，漏诊了T2期及以上的胆囊占位性病变，术前仅以胆囊良性病变制定手术方案。意外胆囊癌的本质就是漏诊与误诊，但这种漏诊与误诊是有主客观原因的，我们只能减少主观因素如术前评估不仔细、不充分和经验不足等引起的漏诊与误诊，而无法避免客观因素如影像学无法检出的T1及更早期的胆囊癌的漏诊，只能对高危人群提高警惕。术前漏诊与误诊的患者行胆囊切除术的危害在于：（1）胆囊术中破裂，胆汁外溢，导致肿瘤播散；（2）选择腹腔镜手术，导致肿瘤种植性转移[4]；（3）手术范围不足，未行肝局部切除或淋巴清扫，需再次手术。

2 重视意外胆囊癌与良性胆囊疾病的关系

从意外胆囊癌的定义就能看出其与胆囊良性疾病是密切相关的，许多胆囊良性疾病是引起胆囊癌的高危因素，如胆囊结石、胆囊腺瘤和胆囊腺肌症等。我国一项研究发现83.7%的胆囊癌合并胆囊结石[5]；胆囊腺瘤的病理可从不典型增生直至癌变，一项研究在1 605例胆囊切除术的患者中发现18例胆囊腺瘤，其中7例含有癌灶[6]；有文献报道，节段型胆囊腺肌症中癌症发生率可达6.6%[7]。因此在胆囊良性疾病的诊断中，应时刻警惕合并胆囊癌的可能性。以胆囊良性疾病为手术指征的胆囊切除术中，必定合并一定比例的胆囊癌病例，这就是所谓的“意外胆囊癌”不能避免的客观原因。我们能做的是最大程度减少胆囊癌的漏诊和误诊，降低意外胆囊癌的发生与危害，用规范的手段提高合并胆囊癌的胆囊良性疾病治疗的安全性和有效性，这就涉及到胆囊良性疾病诊治的规范性，尤其是胆囊良性疾病术前评估的全面性和准确性问题。

3 提高良性胆囊疾病诊治的规范性

3.1 严格遵循胆囊切除手术的指征

对于有明确胆囊切除指征的胆囊良性疾病如充填型胆囊结石、瓷样胆囊、胆囊萎缩、胆囊单发息肉大于1 cm、胆囊腺瘤、胆囊腺肌症、胆囊结石合并胆总管结石和胆源性胰腺炎等，应及时手术，及早切断胆囊黏膜的炎癌转化进程，消除癌前病变与早期胆囊癌。有文献报道，由于胆囊切除术的使用，胆囊癌的年发病率降低了1.86%[8]，这也说明切除炎症的胆囊能阻断炎癌转化过程，大大降低胆囊癌的发生率。中华医学会胆道外科学组2019版《胆囊癌诊断和治疗指南》，已将保胆取石后的胆囊作为胆囊癌的危险因素[9]，主要是因为取石后的胆囊并未阻断炎症的进程并且有极高的结石复发率。

3.2 全面细致的术前影像学评估

大部分胆囊切除的患者只是根据术前B超诊断即行胆囊切除术，自然会遗漏一部分早期胆囊癌，文献报道增强CT对于胆囊癌诊断的敏感性高达90%，特别对于T2期及以上的肿瘤[10]；而MRI对胆囊壁增厚的判断比CT更准确[11]。因此若撇开医疗费用等问题，胆囊切除患者术前均做MRI、MRCP与增强CT检查，既能及时发现胆道变异和胆总管结石，减少术中医源性胆管损伤和胆总管结石残留的发生，又能防止漏诊T2期及以上的胆囊癌，因此笔者建议至少在胆囊癌高风险人群中，术前应常规行增强CT或MRI检查，并检测血CA199、CEA等肿瘤标志物，及时发现隐匿性胆囊癌。另外，对已做过增强CT与MRI的患者，应仔细读片，避免因读片不仔细导致术前漏诊胆囊癌，尤其对于胆囊急性炎症重的患者，更应避免漏诊。

3.3 选择适宜的手术方式

对于术前无法完全明确胆囊良性疾病的患者，尤其是炎症极其严重的患者，应坚持“疑癌从严”的原则，建议开腹手术。这样既可以避免因炎症重、解剖不清导致胆管损伤，又可以避免腔镜手术容易导致胆囊癌播散风险。术中应尽量保证胆囊完整不破裂。对于高度怀疑胆囊癌的患者，可依据胆囊癌根治原则，先将胆囊连同胆囊床的肝实质一起切除，这样就可最大程度地避免胆囊破裂，再根据术中冰冻决定是否扩大肝切除范围与淋巴结清扫。对于切开胆囊颈管行胆总管造影或经胆囊管行胆总管取石的患者，一定要注意排除胆囊癌，否则此种术式将因胆囊破裂，胆汁外溢导致肿瘤播散。

3.4 认真检查术后标本

术后每例胆囊标本都应剖验，检查胆囊黏膜的情况，有条件时建议每例胆囊标本送术中冰冻，无条件时至少应对高度怀疑癌变的胆囊送术中冰冻。在胆囊弥漫性炎症时，有时肉眼无法区分胆囊黏膜是否存在癌变。虽然术中剖验标本并送冰冻，不能防止意外胆囊癌的发生，但能最大程度将意外胆囊癌的危害程度降到最低，并及时为患者施行胆囊癌根治术，避免二次手术，减轻患者痛苦。

鉴于意外胆囊癌的本质及其与胆囊良性疾病的密切关联性，我们应从胆囊良性疾病的规范化诊治入手，通过严格把握手术指征，全面细致的术前评估，规范的手术操作和标本处理，最大程度地避免胆囊良性疾病合并胆囊癌的漏诊与误诊，从主观与客观两方面减少与杜绝意外胆囊癌的发生。