王园 王兰娣 姚文 韩娇月

1.兰州市第一人民医院，甘肃 兰州730050；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州730000

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽为临床表现的一种哮喘，患者无明显喘息、气促及其体征，有气道高反应性，对支气管舒张剂治疗有效［1］。CVA 是引起我国儿童慢性咳嗽（病程＞4 周）的最常见原因，发病率占41.95%，且以4～6 岁儿童为主［2］，CVA 的病因与哮喘类似，其发病机制与气道慢性炎症导致纤毛脱落、迷走神经张力过高有关，西医以小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，但患儿较成人的依从性差。中医药对防治CVA 有较好的疗效［3］，朱珊［4］认为，本病发作期病机为风痰阻络，肺失宣发，治以祛风化痰止咳为主，缓解期为肺脾肾虚，治以扶正固本。王书臣［5］从肺、脾、肾三脏整体辨治CVA，临证中兼顾润肺阴、健脾胃、温肾阳，提出补肾祛风法治疗本病。

王兰娣主任医师认为，外邪袭肺，肺失宣降，素有伏痰，若误诊失治，久咳不愈，痰气交搏于气道，终发为哮喘。其以桑杏汤加减治疗小儿咳嗽变异性哮喘，取得显著疗效。桑杏汤为《温病条辨》中辨治外感温燥的重要用方，方由桑叶一钱，杏仁一钱五分，沙参二钱，浙贝母一钱，香豉一钱，栀皮一钱，梨皮一钱组成。天士亦云：“燥气上受，先干于肺，当以辛凉清润，不可表汗，以伤津液”，可见本方主治风燥犯肺、燥津结痰之疾。

1 治法

1.1 急性期风燥犯肺证 清肺润燥。风流动于四时之中，风邪为六淫之首，故外感病常以风邪为先导，并与当令之邪气相和为患，《素问·骨空论》云：“风为百病之始。”《症因脉治》曰：“肺受外感六气所伤，内受燥火煎熬，则经肺痰嗽亦多，急宜清肺，不可一见痰嗽，竟治脾湿，有伤肺燥也”。风性轻扬，易于侵犯人体的上部和肌表，风性疏泄，可使肌腠开泄，肺卫不固，王兰娣主任医师认为兰州地处黄土高原，气候常年多风，冬季寒冷，少雨多燥［6］，小儿肺脏娇嫩，多热多燥，体内素有痰瘀，急性期风邪夹燥和而犯肺，肺气郁闭，宣降失常；外邪入里化热，炼液为痰，内外之邪耗伤肺之阴津，肺为清虚之府，喜润恶燥，故治法以疏风宣肺润燥为主；王兰娣主任医师强调小儿喜怒善变，患病后情绪焦躁，肝失调达，肝阳上逆，阳动化风，气血运行失调，木火刑金，又水不涵木，木叩金鸣而咳，故治疗兼以疏肝理气、平抑肝阳为辅。

1.2 缓解期肺肾虚证 健脾益肾。小儿脾常不足，肾常虚，肺为水之上源，脾胃乃水谷之海，肾主水，若三脏功能失调，则水液代谢失常，痰浊内生。《血证论卷六·咳嗽》云：“咳嗽之病，其标在肺，其本在肾，肾经阴虚，则阳无所附，气不归根，故浮喘咳逆，肾经阳虚，不能化水，肾水上泛，脾土不制而为水饮咳嗽”。王兰娣主任医师认为小儿先天禀赋不足，肾之阴阳亏虚，土虚不能制水，水泛为痰，子来乘母，肾为肺之子，水涸金乃枯，子能令母虚，寒水挟木势而上侵于肺胃，水冷金寒故嗽，伏痰的存在就是气道慢性炎症反复发作的根源，水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，治宜金水双收，阴阳并补，以除伏痰。

2 遣方用药

2.1 基本方药组成 桑叶15g，炒苦杏仁10g，北沙参10g，浙贝母10g，淡豆豉10g，炒牛蒡子10g，柴胡10g，黄芩10g，菊花15g，薄荷15g，桔梗10g，瓜蒌10g，蜜麻黄10g，陈皮10 g，连翘15g，藿香10g。

2.2 方义详解 本方主要用于CAV 急性期，方中桑叶、苦杏仁共为君药，桑叶具有凉润肺燥，平抑肝阳之效，《神农本草经》：“除寒热，出汗”，用降气平喘之苦杏仁。《珍珠囊药性赋》：“除肺热，治上焦风燥，利胸膈气逆，润大肠气秘”，宣发兼肃降肺气而发挥止咳平喘的功效，为治咳喘之要药；臣以北沙参、浙贝母、淡豆豉、瓜蒌辛凉透散、养阴生津、清化热痰，以上三药相伍，具有祛邪于外，平调肺阴阳；佐以炒牛蒡子、桔梗疏散风热，宣肺利咽，陈皮、藿香理气健脾、化湿消痰，蜜麻黄润肺止咳平喘；使以柴胡、黄芩、连翘疏肝解郁，平抑肝阳；全方以清宣凉润、降气止咳、化湿消痰之法，使燥热除肺津复而咳止痰消。

2.3 随症加减 若患儿头身困重、四肢乏力，加羌活10g，独活10g，白芷10g 以解表止痛、清利头目；咽痛、声音嘶哑，加川射干10g 以宣肺利咽；久咳嗽剧烈者，加紫苏子10g，蒲公英15g 以降气化痰、清热解毒；胃脘胀闷、积食不化者，加炒麦芽10g，苍术10g，厚朴5g，薏苡仁15g 以健脾利湿、消食化积。

3 病案举例

患儿，女，9 岁，因“反复咳嗽2 年，加重1 周”于2017 年10 月8 日门诊就诊，患儿母亲诉于1 年前因受凉后出现咳嗽咽痒，咳少量白色黏痰，口服感冒药后咳嗽减轻，以后咳嗽频繁发作，尤以冬春季节、吸入刺激性气体后为著，当地医院胸部拍片未见异常，1 周前因再次受凉后咳嗽反复发作，尤以夜间为著，伴有头痛、食欲不振等症状，服用感冒止咳药，疗效不佳，遂来我科就诊。症见：阵发性咳嗽、以冬春季为著，口干咽燥，乏力，小便量少色黄，大便干燥，舌质红，苔白薄少津，脉弦细。查体：咽充血，双肺未闻及干湿性啰音，心率90 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；血氧饱和度95%。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：风咳之风燥犯肺证。治以清肺润燥、降气消痰。处方：桑叶15g，炒苦杏仁10g，北沙参10g，羌活10g，淡豆豉10g，炒牛蒡子10g，柴胡10g，黄芩10g，桔梗10g，川芎10g，蜜麻黄10g，陈皮10g，连翘15g，藿香10g，白芷10g，细辛5g，共7 剂，水煎服，每日1 剂，分早晚服，每次200mL。

2017 年10 月15 日二诊，服药后症状明显缓解，咳嗽减轻，夜咳消失，食少，小便正常、大便成形，但舌体胖大、边略有齿痕，舌质红，苔白，脉沉细。乃外邪去而脾虚胃弱，湿阻中焦，原方去羌活、独活、细辛、白芷，加炒麦芽10g，炒苍术10g、厚朴5g、薏苡仁15g，共7剂，煎服法同前。

2017 年10 月22 日三诊，诸症消，舌质淡，苔薄白，脉缓有力，二便如常，患儿改用玉屏风散加减补肺益肾固表。组方：黄芪30g，白术10g，防风10g，党参10g，麦冬10g，炒苍术10g，厚朴5g，茯苓15g，当归15g，赤芍15g，醋五味子10g，柴胡10g，炒苦杏仁10g，陈皮10g，连翘10g，藿香10g，淡附片5g（先煎），干姜10g，炙甘草10g，蜜麻黄8g，共14 剂，煎服法同前，随访2 年未见复发。

按：小儿肺脾常不足，素有伏痰，外邪入里久之伤肺络，肺失宣降故表现为反复咳嗽，肺气郁闭化热，灼津炼液为痰，痰气搏结于气道，证型为风燥犯肺兼肺肾两虚，首诊以疏风润燥消痰降气之法。予羌活、川芎、白芷、细辛解表散寒止痛，桑叶、炒苦杏仁、淡豆豉、炒牛蒡子疏风清肺、降气化痰；北沙参、浙贝母、桔梗宣肺利咽、润肺存阴；陈皮、蜜麻黄、藿香理气健脾、化湿消痰、止咳平喘；柴胡、黄芩、连翘疏肝开郁、透肺络之郁热，二诊外邪去，然脾胃功能尚未恢复，伏痰宿根未尽，故增加宣肺运脾祛湿力道，三诊时内伤外邪虽去，但久病患儿正气虚，补肺益肾固表为要，扶正固本，予玉屏风散加减主之。

4 小结

随着社会经济的发展，居住环境污染、大气污染问题日渐突兀，呼吸道疾病增多，加之滥用抗生素，使诊治难度增加，虽然古籍书中对咳嗽变异性哮喘病名及证型没有单独相关记载，CVA 属于中医的咳嗽病之风咳，临床分两个阶段：发作期（风燥犯肺证）、稳定期（肺肾两虚证），小儿先天禀赋不足，素有伏痰，发作期外邪侵而肺气郁，通过运用经方桑杏汤化裁，取其轻宣肺热、辛凉透散、理气消痰之意以去邪解表兼清里；王兰娣主任医师认为造成气道慢性炎症的根源是伏痰的存在，元阳不固，摄纳失常，故稳定期补肺固肾，提高患儿机体免疫力，清除宿根为要。